Jenis Dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berasal Dari Pelayanan Kesehatan Di Lingkungan Kementerian Pertahanan

Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2014

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2014 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan; Mengingat:

Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3687);
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3760); MEMUTUSKAN: MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN.

Pasal 1
(1)
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan meliputi jasa layanan:
1. rawat inap dan rawat jalan;
2. visite dan konsultasi dokter;
3. tindakan;
4. medical check up ;
5. penggunaan ambulans;
6. gigi dan mulut;
7. reanimasi dan perawatan intensif;
8. bedah;
9. penggunaan alat instalasi kamar operasi;
10. penyakit dalam;
11. hemodialisa;
12. kardiologi;
13. telinga hidung tenggorokan (THT);
14. mata;
15. kulit dan kelamin;
16. neurologi;
17. obstetri dan gynekologi;
18. paru;
19. ilmu kesehatan anak dan perinatal risiko tinggi (IKA dan Peristi);
20. kesehatan jiwa;
21. rehabilitasi medik;
22. patologi anatomi;
23. patologi klinik;
24. pemeriksaan radionuklir;
25. pelayanan unit voluntery consulting test (VCT);
26. ruang udara bertekanan tinggi (RUBT);
27. penunjang khusus;
28. perawatan luka bakar; dan
29. lahan pendidikan.
(2)
Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf bb ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini.

(3)
Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf cc sesuai dengan nilai nominal yang tercantum dalam perjanjian kerjasama.
Pasal 2
(1)
Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2) dikelompokkan dalam tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V.

(2)
Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri Pertahan

Pasal 3
Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Pasal 4
(1)
Terhadap masyarakat tertentu dapat dikenakan tarif Rp0,00 (nol rupiah), 75% (tujuh puluh lima persen), 50% (lima puluh persen), atau 25% (dua puluh lima persen) dari tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a sampai dengan huruf bb.

(2)
Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria, syarat, dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri Pertahanan setelah mendapat persetujuan dari Menteri Keuangan.

Pasal 5
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara.

Pasal 6
Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 5 Maret 2014 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 5 Maret 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 43 PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2014 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN I. UMUM Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan dengan Peraturan Pemerintah ini. II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Cukup jelas.

Pasal 2
Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak dilakukan dengan mempertimbangkan unit cost atas setiap layanan dan/atau kebutuhan akan investasi.

Pasal 3
Yang dimaksud dengan “ketentuan Peraturan Perundang-undangan” adalah ketentuan yang ditetapkan oleh badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan.

Pasal 4
Ayat (1) Yang dimaksud dengan “masyarakat tertentu” antara lain masyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakat korban bencana alam. Ayat (2) Cukup jelas.

Pasal 5
Cukup jelas.

Pasal 6
Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5511 LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2014 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V I. RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN A. ADMINISTRASI 1. Administrasi Paviliun Per hari 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 2. Administrasi Non Paviliun Per hari 10.000,00 9.000,00 8.000,00 7.000,00 6.000,00 B. RAWAT INAP 1. Kelas Super VIP Per kamar per hari 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 2. Kelas VIP Per kamar per hari 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 3. Kelas I Per tempat tidur per hari 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 4. Kelas II Per tempat tidur per hari 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 5. Kelas III Per tempat tidur per hari 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 6. Intensive Care Unit (ICU) Per tempat tidur per hari 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 7. Intermediate Care Unit (IMCU) Per tempat tidur per hari 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 8. Isolasi Per tempat tidur per hari 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00 9. One Day Care (Sampai Dengan 12 Jam) Per tempat tidur per hari 525.000,00 472.500,00 420.000,00 367.500,00 315.000,00 10. One Day Care (Di Atas 12 Jam Sampai Dengan 24 Jam) Per tempat tidur per hari 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 11. Ruang Bayi Per tempat tidur per hari 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 12. Inkubator Per tempat tidur per hari 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 13. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Per tempat tidur per hari 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 14. Ruang Rawat Gabung:
1. Ruang Rawat Ibu Per tempat tidur per hari 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 b. Ruang Bayi Per tempat tidur per hari 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 C. RAWAT JALAN 1. Poliklinik Rawat Jalan Spesialis Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 2. Instalasi/Unit Gawat Darurat a. Dokter Umum Per kunjungan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 b. Dokter Spesialis Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 II. VISITE DAN KONSULTASI DOKTER A. VISITE RAWAT INAP 1. Kelas Super VIP Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Kelas VIP Per kunjungan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 3. Kelas I Per kunjungan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 4. Kelas II Per kunjungan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 5. Kelas III Per kunjungan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 B. VISITE DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) 1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 2. Konsulen Spesialis Lainnya Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 3. Konsulen Spesialis Tamu Per kunjungan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 C. VISITE DI INTERMEDIATE CARE UNIT (IMCU) 1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 2. Konsulen Spesialis Lainnya Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 D. KONSULTASI GIZI 1. Rawat Inap a. Kelas Super VIP Per konsultasi 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 b. Kelas VIP Per konsultasi 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 c. Kelas I Per konsultasi 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 d. Kelas II Per konsultasi 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 e. Kelas III Per konsultasi 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Rawat Jalan a. Dewasa Per konsultasi 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Anak Per konsultasi 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 III. TINDAKAN A. TINDAKAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN 1. Vena Sectie Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 2. Water Sealed Drainase (WSD) Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 3. Intubasi Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 4. Echo Kardio Graphic ( EKG) (12 Leads ) Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 5. Pasang Infus Perifer Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 6. Syiring/ Infusion Pump Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 7. Naso Gastrie Tube (NGT) Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 8. Monitoring Jantung (5 Parameter: Sat. O2,Tensi,EKG, Nadi, Respiration Rate) Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 9. Sungkup O2 Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 10. Nebulizer Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 11. Suction Catheter Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 12. Perawatan Luka Kronis Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 13. Oral Hygiene Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 14. Perawatan Infus Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 15. Perawatan Luka Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 16. Pasang Catheter Urine Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 17. Dopler Vaskuler Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 18. Cabut Steril Strip Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 19. Suntik Kenacort Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 20. Suntik Adant Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 21. Suntik Kalsium/Vitamin Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 22. Suntik Intra Muscular (IM) Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 23. Suntik Intra Vena (IV) Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 24. Gula Darah Sewaktu (GDS) Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 25. Aspirasi Biopsi Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 26. Buginasi Uretra Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 27. Buginasi Anus Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 28. Ultrasonografi (USG) (Urologi) a. Intip (Tanpa Print Out ) Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 b. Dengan Print Out untuk Ginjal Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 c. TRUST Prostat Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 29. Jahit Simpul:
2. 1-5 jahitan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 b. 6-10 jahitan Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 c. 11-15 jahitan Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 30. Aff Hecting Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 31. Incisi/ Excisi (Benda Tumor) Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 32. Suntik Varises Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 33. Instilasi Mytomicyn lewat Catheter ke Kandung Kemih Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 34. Pasang Catheter dengan Mandrin Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 35. Injeksi Zoladex/Tapros (Injeksi Kemoterapi untuk Prostat) Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 36. Ekstrasi Kuku Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 37. Debridemen Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 38. Reposisi Tertutup Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 39. Pasang Gips Back Slab/forslab Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 40. Uroflowmetri Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 41. Pemasangan Gips Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 42. Lepas Gips Sirculer Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 43. Suntik Intra Lesi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 44. Cabut Wire Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 45. Lepas Kateter Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 46. Resusitasi Kardio Pulmoner Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 47. Oksigen (O2) Maksimum 6 Liter Per Menit a. Pemakaian s.d.6 jam Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Pemakaian Lebih Dari 6 Jam Sampai Dengan 12 Jam Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 c. Pemakaian Lebih Dari 12 Jam Per Hari Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 48. Bilas Lambung Per tindakan 96.000,00 86.400,00 76.800,00 67.200,00 57.600,00 49. Blader Training Per tindakan 107.000,00 96.300,00 85.600,00 74.900,00 64.200,00 50. Clisma Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00 51. Cukur Gundul Per tindakan 102.000,00 91.800,00 81.600,00 71.400,00 61.200,00 52. Huknah Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 53. Melakukan Penis/ Vulva Hygine Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00 54. Mengganti Botol WSD Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 55. Pengambilan Darah AGD Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 56. Perawatan Fistel Perianal Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 57. Perawatan Iliustomi Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 58. Perawatan Kateter Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 59. Perawatan WSD Per tindakan 117.000,00 105.300,00 93.600,00 81.900,00 70.200,00 60. Spoeling Kateter Per tindakan 102.000,00 91.800,00 81.600,00 71.400,00 61.200,00 61. Spoeling Naso Gastric Tube (NGT) Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 62. Perawatan Luka Kecil Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 63. Perawatan Luka Sedang Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 64. Perawatan Luka Besar dan Sulit Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00 65. Perawatan Luka Besar Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 66. Perawatan Nefrostomi Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 67. Perawatan Sistostomi Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 68. Perawatan Urostomi Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 69. Pemberian Terapi Inj Sub Cutan Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 70. Densitometri Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 B. TINDAKAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 1. Pasang Percutaneus Dilatasional Traceustomy (PDT) Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 2. Pemasangan Gips Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 3. Lepas Gips Sirculer Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 4. Pasang Traksi Kulit Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 5. Pasang Traksi Skeletal Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 6. Aff Hecting Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 7. Incisi/ Excisi (BendaTumor) Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 8. Perawatan Luka Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 9. Extraksi Kuku Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 10. Jahit Simpul:
3. 1-5 Jahitan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. 6-10 Jahitan Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 c. 11-15 Jahitan Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00 11. Reposisi Tertutup Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 12. Pasang Gips Back Slab/Forslab Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 13. Gula Darah Sewaktu (GDS) Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 14. Observasi Pasien Di Gadar:
4. Sampai dengan 6 jam Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 b. Lebih dari 6 jam s.d. 12 jam Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 c. Lebih dari 12 jam Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 15. Ventilator a. Sampai dengan 12 jam Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 b. Lebih dari 12 jam Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 16. Vena Sectie Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 17. Intubasi Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 18. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads ) Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 19. Pasang Infus Perifer Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 20. Syring/ Infusion Pump Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 21. Naso Gastric Tube (NGT) Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 22. Monitoring Jantung (5 Parameter) Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 23. Sungkup O2 Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 24. Nebulizer Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 25. Pasang Kateter Urin Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 26. Suntik Intra Muscular Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 27. Suntik Intra Vena Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 C. KEMOTERAPI 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 3. Kelas I Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 4. Kelas II Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 5. Kelas III Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 D. SLEEP TEST 1. Embla Test Per tindakan 2.885.000,00 2.596.500,00 2.308.000,00 2.019.500,00 1.731.000,00 2. Embletta Test Per tindakan 1.884.000,00 1.695.600,00 1.507.200,00 1.318.800,00 1.130.400,00 3. Apnealink Test Per tindakan 585.000,00 526.500,00 468.000,00 409.500,00 351.000,00 4. C Pep Test Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 E. EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) TANPA ANESTESI 1. Kelas Super VIP Per tindakan 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 7.300.000,00 6.570.000,00 5.840.000,00 5.110.000,00 4.380.000,00 3. Kelas I Per tindakan 5.900.000,00 5.310.000,00 4.720.000,00 4.130.000,00 3.540.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Kelas II Per tindakan 5.200.000,00 4.680.000,00 4.160.000,00 3.640.000,00 3.120.000,00 5. Kelas III Per tindakan 4.600.000,00 4.140.000,00 3.680.000,00 3.220.000,00 2.760.000,00 F. TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS) 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.490.000,00 1.341.000,00 1.192.000,00 1.043.000,00 894.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.230.000,00 1.107.000,00 984.000,00 861.000,00 738.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.025.000,00 922.500,00 820.000,00 717.500,00 615.000,00 5. Kelas III Per tindakan 820.000,00 738.000,00 656.000,00 574.000,00 492.000,00 G. ULTRASONOGRAFI (USG) 4 DIMENSI 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 3. Kelas I Per tindakan 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00 4. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 5. Kelas III Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 IV. MEDICAL CHECK UP A. MEDICAL CHECK UP UMUM 1. Executive Plus (Pria) Per orang per paket 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 2. Executive Plus (Wanita) Per orang per paket 2.350.000,00 2.115.000,00 1.880.000,00 1.645.000,00 1.410.000,00 3. Executive (Pria) Per orang per paket 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 4. Executive (Wanita) Per orang per paket 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5. Kelas VIP (Pria) Per orang per paket 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 6. Kelas VIP (Wanita) Per orang per paket 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 7. Standar Plus (Pria) Per orang per paket 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 8. Standar Plus (Wanita) Per orang per paket 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00 9. Standar (Pria) Per orang per paket 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 10. Standar (Wanita) Per orang per paket 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 11. Uji Kesehatan Karyawan Per orang per paket 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 12. Uji Jantung Per orang per paket 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 13. Standar Ke Luar Negeri (untuk memenuhi persyaratan) Per orang per paket 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 B. MEDICAL CHECK UP KHUSUS 1. Hypobaric Chamber (ruang udara bertekanan rendah) maksimal 12 orang Per orang per penerbangan 3.300.000,00 3.025.000,00 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 2. Night Vision Training (NVT) maksimal 15 orang Per orang per paket 1.980.000,00 1.815.000,00 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00 3. Basic Vision Training (BVT) maksimal 15 orang Per orang per paket 1.980.000,00 1.815.000,00 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00 4. Water Survival Training Maksimal 4 Orang Per orang per paket 6.600.000,00 6.050.000,00 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00 5. Baraby Chair Per orang 132.000,00 121.000,00 110.000,00 99.000,00 88.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 6. Human Centrifuge (HC) Per orang per paket 3.960.000,00 3.630.000,00 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00 7. Tilt Table Test Per orang 330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00 8. Oksigen Terapi Per orang per paket 990.000,00 907.500,00 825.000,00 742.500,00 660.000,00 9. Hyperbaric Oksigen (Ruang Udara Bertekanan Tinggi) Per orang per penerbangan 330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00 10. Kursi Getar Per orang 132.000,00 121.000,00 110.000,00 99.000,00 88.000,00 11. Ejection Seat Training (EST) Per orang 330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00 12. Helicopter Under Water Escape Training (HUWET) Per orang per paket 6.600.000,00 6.050.000,00 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00 V. PENGGUNAAN AMBULANS A. JARAK TEMPUH 1. Sampai dengan 10 km Per paket 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 2. 11 km sampai dengan 30 km Per paket 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 3. 31 sampai dengan 50 km Per paket 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 B. TAMBAHAN PER KM DI ATAS 50 KM Per km 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 VI. JASA LAYANAN GIGI DAN MULUT A. ORAL DIAGNOSIS/ ORAL MEDICINE 1. Administrasi Pasien Baru (dengan kartu berobat plastik) Per pasien 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00 2. Administrasi Rawat Jalan Per kunjungan 10.000,00 9.000,00 8.000,00 7.000,00 6.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 3. Oral Diagnosis (pasien baru) Per kunjungan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 4. Kasus Darurat Gigi (tidak termasuk tindakan yang dilakukan) Per kunjungan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 5. Konsultasi (tanpa dilakukan tindakan) Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 6. Radiografi Periapikal Per film 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 7. Radiografi Bite Wing Per film 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 8. Radiografi Oklusal Per film 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 9. Ekstra Oral Panoramik Per film 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 10. Ekstra Oral Sefalometrik Per film 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 11. Ekstra Oral Waters Per film 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 12. Foto Rontgen 3 D ( Temporo Mandibular Joint ( TMJ), Implant, Panoramic, Segmental, Endo, Posisi Gigi) Per film 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 13. Perawatan Ulkus, Aphtae, Stomatitis Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 14. Perawatan Temporo Mandibular Joint ( TMJ), Myofascial Pain Dysfunction Syndrome ( MPDS) Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 15. Perawatan Neuralgia Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 16. Abses, Perawatan Abses (Konservatif) Per kunjungan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 17. Diatermi Solux Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 18. Pemeriksaan Patologi Per specimen 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 19. Pemeriksaan Sitologi Per specimen 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 20. Resep/Medikal (bila tanpa tindakan) Per kunjungan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 21. Pemeriksaan Lengkap ( Check Up ) Oral Diagnosa/ Medicine Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 22. Kontrol Perawatan Kasus Penyakit Mulut Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 23. Sanitesi Agent Lesi Per tindakan 105.000,00 94.500,00 84.000,00 73.500,00 63.000,00 B. PEDODONTIK 1. Konsultasi/ Pemeriksaan Tanpa Tindakan Per kunjungan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 2. Tambalan Sementara/ Zink Oxide Eugenol (ZOE)/ Depulpin Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 3. Tambalan Komposit Besar Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 4. Tambalan Komposit Kecil Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 5. Tambalan Glass Ionomer Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 6. Tambalan Kompomer Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 7. Pit & Fissure Sealant (F VII) Light Curing ( LC) Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 8. Pulp Caping /Keping Pulpa Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 9. Aplikasi Fluor Rahang atas + rahang bawah 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 10. Pulpektomi Akar Tunggal Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 11. Pulpektomi Akar Ganda Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 12. Pulpotomi Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 13. Penambalan Fraktur Kelas I Gigi Tetap Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 14. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Tetap Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 15. Penambalan Fraktur (Kelas I) Gigi Sulung Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 16. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Sulung Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 17. Penambalan Fraktur (Kelas III) Gigi Sulung Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 18. Penambalan Fraktur (Kelas IV) Gigi Sulung Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 19. Pengisian Saluran Akar Tunggal Sulung Per gigi 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 20. Pengisian Saluran Akar Ganda Sulung Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 21. Mahkota Logam/ __ Stainless Steel Cement ( SSC ) Per gigi 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 22. Mahkota Seluloid Per gigi 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 23. Crown Loop / Band Loop Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 24. Pemasangan Inclined Bite Plane Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 25. Lingual/Palatal Arch Per rahang 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 26. Alat Ortho Cekat Fase I Per rahang 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00 27. Dental Health Education ( DHE) OP Per kunjungan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 28. Alat Ortho Lepas Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 29. Splinting dengan alat cekat Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 30. Scalling Rahang atas + rahang bawah Rahang atas + rahang bawah 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 31. Scalling Rahang atas / rahang bawah Per rahang 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 32. Cabut Gigi Sulung Topikal Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 33. Cabut Gigi Sulung Dengan Injeksi Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 34. Cabut Gigi Tetap Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 35. Premedikasi Per lembar 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 36. Spece Mainteiner Acrylik Per buah 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 37. DHE + Oral Prophylaxis Rahang Atas / Rahang Bawah Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 38. DHE + Oral Prophylaxis + Scalling Rahang Atas / Rahang Bawah Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 39. Tambalan Fuji IX, Fuji II, Miracle Mix Per tindakan 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00 40. Tambalan Warna/ Glitter Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 41. Vital Pulpotomi + F IX Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 42. Mortal Pulpotomi + F IX Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 43. Apexifikasi / Apexogenesis Per tindakan 165.000,00 148.500,00 132.000,00 115.500,00 99.000,00 44. Temporary Jacket Crown Akrilik Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 45. Space Maintainer Band/Crown Loop Per tindakan 720.000,00 648.000,00 576.000,00 504.000,00 432.000,00 46. Plat Orthodonti (Removable) Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 47. Plat Orthodonsi + Screw Per tindakan 720.000,00 648.000,00 576.000,00 504.000,00 432.000,00 48. Palatal Crib Per tindakan 770.000,00 693.000,00 616.000,00 539.000,00 462.000,00 49. Nance Per rahang 520.000,00 468.000,00 416.000,00 364.000,00 312.000,00 50. Quad/Bi Helix Appliances Per rahang 520.000,00 468.000,00 416.000,00 364.000,00 312.000,00 51. RPE Per rahang 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00 52. Monoblock + Ekps. Screw Per rahang 720.000,00 648.000,00 576.000,00 504.000,00 432.000,00 53. Aktivator/ Bionator Per rahang 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00 54. Trainer Kelas III Per rahang 820.000,00 738.000,00 656.000,00 574.000,00 492.000,00 55. Trainer Kelas I Per rahang 620.000,00 558.000,00 496.000,00 434.000,00 372.000,00 56. Cetak Rahang Atas / Rahang Bawah Per rahang 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 57. Reparasi Plat Orthodonsi Acrylic Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 58. Reparasi Plat Orthodonsi + Screw Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 C. KONSERVASI 1. Anesthesi (bukan tindakan PSA) Per ampul 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 2. Bongkar Restorasi Per elemen 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 3. Bongkar Crown/Inlay/ Onlay Per elemen 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 4. Tumpatan Amalgam 1 sisi Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 5. Tumpatan Amalgam 2 Sisi Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 6. Tumpatan Amalgam 3 Sisi/Lebih (kompleks/ __ Mesial Oklusal Distal (MOD) Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 7. Tumpatan GIC II Dan IX Kecil Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 8. Tumpatan GIC II Dan IX Besar Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 9. Tumpatan RMGIC Kecil (GIC Dengan Sinar) Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 10. Tumpatan RMGIC Besar (GIC Dengan Sinar) Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 11. Tumpatan Komposit/ Kompomer ( Light Curing ) Kecil Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 12. Tumpatan Komposit/ Kompomer ( Light Curing ) Besar Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 13. Tumpatan Onlay Komposit Direk Per gigi 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00 14. Tumpatan Inlay, Onlay Komposit Indirek Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 15. Tumpatan Estetik Komposit Bahan Khusus Per gigi 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 16. Penutupan Pit Dan Fisur Dengan Komposit Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 17. Inlay, Onlay Logam Biasa Per elemen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 18. Inlay, Onlay Logam Khusus (belum termasuk harga logam) Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 19. Inlay, Onlay Porselen Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 20. Inlay Targis (Adoro) Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 21. Labial Veneering Komposit/ Layering Per elemen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 22. Labial Veneering Porselen Per elemen 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 23. Pin Stabilok Per buah 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 24. Pasak Inti Tuang/ Custom Postcore Per gigi 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 25. Pasak Skrup Ready Made Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 26. Sementasi Inlay,Onlay/ Crown Dengan SIK/GIC (Sementasi Ulang) Per elemen 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 27. Sementasi Inlay,Onlay/ Crown Dengan Semen Resin/Relix - 100 (Sementasi Ulang) Per elemen 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 28. Konsultasi/ Pemeriksaan Tanpa Tindakan Per kunjungan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 29. Tambalan Sementara Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 30. Tambalan Amalgam Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 D. ENDODONTIK 1. Kaping Pulpa Direk/Indirek Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 2. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Tunggal Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 3. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Ganda Per gigi 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 4. Endodontik 1 x Kunjungan Dengan Kondisi Khusus (Posisi Sulit/Bengkok) Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 5. Pulpektomi/PSA Akar Tunggal (Kunjungan I) Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 6. Pulpektomi/PSA Akar Ganda (Kunjungan I) Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 7. Preparasi saluran Akar Tunggal (Kunjungan II dst) Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 8. Preparasi Saluran Akar Ganda (Kunjungan II dst) Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 9. Preparasi Saluran Akar Kondisi Khusus (Akar Bengkok, Posisi Sulit) Kunjungan II dst Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 10. Retreatment Per saluran akar 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 11. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Tunggal Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 12. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Ganda Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 13. Devitalisasi Pulpa Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 14. Pengisian Saluran Akar Tunggal Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 15. Pengisian Saluran Akar Ganda Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 16. Bleaching Gigi Non Vital (1 gigi) Per kunjungan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 17. Bleaching Gigi Vital Rahang atas / rahang bawah Per rahang 5.200.000,00 4.680.000,00 4.160.000,00 3.640.000,00 3.120.000,00 18. Perawatan Absorbsi/PSA Dengan MTA Per gigi 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 19. Pulpotomi/ Apeksifikasi/ Mumifikasi Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 20. Kontrol/ Premedikasi Per kunjungan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 21. Tumpatan Sandwich (GIC + LC) Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 22. Polishing Tumpatan Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 23. Pin Screw Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 24. Jacket Crown Metal Per tindakan 708.000,00 637.200,00 566.400,00 495.600,00 424.800,00 25. Jacket Crown Metal Wirron Per tindakan 775.000,00 697.500,00 620.000,00 542.500,00 465.000,00 26. Jacket Crown Akrilik Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00 27. Jacket Crown Metal Akrilik Per tindakan 602.500,00 542.300,00 482.000,00 421.800,00 361.500,00 28. Jacket Crown All Porselen Per tindakan 2.070.000,00 1.863.000,00 1.656.000,00 1.449.000,00 1.242.000,00 29. Jacket Crown Metal Porselen Per tindakan 1.170.000,00 1.053.000,00 936.000,00 819.000,00 702.000,00 30. Jacket crown porselen wirron Per tindakan 1.695.000,00 1.525.500,00 1.356.000,00 1.186.500,00 1.017.000,00 31. Pin Dowel Per tindakan 470.000,00 423.000,00 376.000,00 329.000,00 282.000,00 32. Pin Dowel Wirron Per tindakan 595.000,00 535.500,00 476.000,00 416.500,00 357.000,00 33. Pin Parapost/Fiber Per tindakan 242.500,00 218.300,00 194.000,00 169.800,00 145.500,00 34. Crown Akrilik Provisoris Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 35. Drainase Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 36. Apeksifikasi Tunggal Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 37. Apeksifikasi Ganda Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00 38. Fluoridasi/ Rahang Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 39. Pin Fiber/Resin Per tindakan 245.000,00 220.500,00 196.000,00 171.500,00 147.000,00 E. BEDAH ENDO 1. Apikal Kuretase Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 2. Apikoektomi Gigi Anterior Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 3. Apikoektomi Gigi Posterior Per gigi 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00 4. Hemiseksi/ Radisektomi/ Amputasi Akar Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 F. PERIODONTIK 1. Plak Kontrol Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 112.000,00 120.000,00 2. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas Dan Rahang Bawah ( Scaling ) Per kunjungan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 3. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas / Rahang Bawah ( Scaling ) Per kunjungan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 4. Kuret/ Root Planing Per segmen 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 5. Kuret/ Root Planing Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 6. Kuret dengan Ties Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 7. Ginggivektomi Per segmen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 8. Bedah Flap Per segmen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 9. Frenektomi Per rahang 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 10. Free Gingival Graft Per gigi 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 11. Pedicle Graft Per gigi 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 12. Splinting Ligature Per segmen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 13. Splinting Per regio 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 14. Splinting dengan Komposite Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 15. Occlusal Adjustment Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 16. Mouth Guard/Night Guard Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 17. Aplikasi Treasiolan/ Durafat/ Desencitizer Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 18. Kontrol/ Premedikasi Per gigi 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 19. Flap dengan GTR Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 20. Hemiseksi Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 21. Amputasi Akar Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 22. Bedah Flap dengan Bone Graft Per segmen 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 23. Obturator untuk Palatal Graft Per segmen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 24. Konsultasi / pemeriksan tanpa tindakan Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 25. Kontrol Pasca Operasi Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 26. Opperculectomy Per tindakan 420.000,00 378.000,00 336.000,00 294.000,00 252.000,00 27. Buka Jahitan Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 G. BEDAH MULUT 1. Cabut Gigi Susu dengan Topikal Anesthesi Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 2. Cabut Gigi Susu dengan Injeksi Anesthesi Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 3. Cabut Gigi Susu dengan Komplikasi Per gigi 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 4. Cabut Gigi Tetap dengan Komplikasi Per gigi 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 5. Cabut Gigi Tetap Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 6. Cabut Akar Gigi yang Tertanam dalam Gusi ( Impacted ) Per gigi 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 7. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 1 Mesio Anguler Per gigi 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 8. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 2 Horizontal Per gigi 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 9. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 3 Komplek Per gigi 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 10. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Bucal Impacted Per gigi 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 11. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Deep Palatal/Lingual Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 12. Cabut Gigi Mesiodent/ Distodent/Simple Odontoma Per gigi 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 13. Cabut Gigi Insisive Impacted Per gigi 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 14. Cabut Gigi Canine Traksi Gigi C/P/I Untuk Ortho Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 15. Apek Reseksi Anterior/ Apicotomy Per gigi 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 16. Apek Reseksi Posterior Per gigi 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 17. Operkulektomi Per rahang 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 18. Frenektomi/ pendalaman Sulkus ( vestibullo plasty ) Per segmen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 19. Bedah Ankiloglosia Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 20. Neurektomi Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 21. Replantasi gigi Per gigi 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 22. Bedah Oroantralfistula (dengan Anestesi Lokal) Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 23. Biopsi (Incisi) dengan Anestesi Lokal Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 24. Enuklasi Kista Mandibular dengan Anesthesi Lokal Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 25. Ekterpasi Mucocele Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 26. Epulis Per rahang 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 27. Eksterpasi Batu Kelenjar Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 28. Eksterpasi Batu Kelenjar dengan Penyulit Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 29. Eksterpasi Fibroma Lidah dengan Lokal Anestesi Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 30. Eksterpasi Fibroma Bibir dengan Anestesi Lokal Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 31. Splinting Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 32. Splinting Fraktur 1 Rahang Dengan Operasi ( Open Reduction ) Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00 33. Alveolectomy Per Region Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 34. Insisi Abses Intra Oral Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 35. Insisi Abses Ekstra Oral Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 36. Labio Schisis Local Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 37. Palatoplasty Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00 38. Palatosqisis general (di luar tarif kamar operasi) Per rahang 6.500.000,00 5.850.000,00 5.200.000,00 4.550.000,00 3.900.000,00 39. Sedasi Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 40. Terapi Solux Per kunjungan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 41. Operasi Tumor Jinak Dengan Anesthesi Lokal Per kasus 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 42. Excisi Tumor Jaringan Keras > 1 Cm Per tindakan 3.020.000,00 2.718.000,00 2.416.000,00 2.114.000,00 1.812.000,00 43. Kontrol Pasca Bedah Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 44. Premedikasi/ Resep (Tanpa Tindakan) Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 45. Kontrol Angkat Jahitan Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 46. Dental Implant - Nobel Active /ITI Active 1st Stage Per buah 20.000.000,00 18.000.000,00 16.000.000,00 14.000.000,00 12.000.000,00 47. Dental Implant - Nobel Replace/ITI/ Simpact 1st Stage Per buah 17.500.000,00 15.750.000,00 14.000.000,00 12.250.000,00 10.500.000,00 48. Dental Implant - Alpha Bio 1st Stage Per buah 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00 49. Dental Implant Korean 1st Stage (Dio) Per buah 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00 50. Porcelain Implant - Pontic Crown Per buah 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 51. Immediate Implant One Piece With Temp Crown – Nobel Per buah 18.000.000,00 16.200.000,00 14.400.000,00 12.600.000,00 10.800.000,00 52. Bone Graft - Each 0,5 Gr Per ampul 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 53. Ortognatic Surgery Per kasus 60.000.000,00 54.000.000,00 48.000.000,00 42.000.000,00 36.000.000,00 54. Collagen/ Membrane Each 2 X 2 Sq Cm Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 55. Titanium Mesh/Quadrant Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 56. Titanium Screw Per buah 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 57. Titanium Tack Per buah 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 58. Implant Retainer Overdenture – Nobel Per buah 17.500.000,00 15.750.000,00 14.000.000,00 12.250.000,00 10.500.000,00 59. Implant Retainer Overdenture - ITI - Bego Simpeact Per buah 17.500.000,00 15.750.000,00 14.000.000,00 12.250.000,00 10.500.000,00 60. Implant Retainer Overdenture - Alpha Bio Per buah 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00 61. Implant Retainer Overdenture - Korean Per buah 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00 62. Gold Ring, Magnet Or Locator Per unit 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00 63. Ball and Rubber/Silicon O Ring Per unit 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 64. Overdenture - Acrylic/Plastic Teeth for Each Jaw Per elemen 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00 65. Overdenture - High Impact/Plastic Teeth for Each Jaw Per elemen 15.000.000,00 13.500.000,00 12.000.000,00 10.500.000,00 9.000.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 66. Soft Tissue Graft Per segmen 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 67. Sulcus Deepening Each Jaw /1/4 Rahang Per segmen 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 68. Closed Reduction Fracture by Local Anesthesia Per kasus 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 69. Occlusal Adjustment Each Jaw Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 70. Debridement - Mild With Suturing Each Jaw Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 71. Debridement - Wide With Suturing Each Jaw Per kunjungan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 72. Ekstra Oral Suturing I Per unit 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 73. Ekstra Oral Suturing II Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 74. Adult obturator Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 75. Cleft Lip - Palte Feeding Plate Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 76. Sport Protector Per rahang 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 77. Konsultasi/ Pemeriksaan Tanpa Tindakan Per kunjungan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 78. Perawatan Dry Socket Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00 79. Trepanasi Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 80. Marsupialisasi Ranula Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00 81. Extirpatio Pluging Ranula Per tindakan 1.020.000,00 918.000,00 816.000,00 714.000,00 612.000,00 82. Sequesterectomy Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 83. Transplantasi Gigi Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00 84. Replantasi Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00 85. Biopsy Per tindakan 620.000,00 558.000,00 496.000,00 434.000,00 372.000,00 86. Resectie Rahang Per tindakan 5.020.000,00 4.518.000,00 4.016.000,00 3.514.000,00 3.012.000,00 87. Windowing Gigi Impacted Delay Eruption Per tindakan 570.000,00 513.000,00 456.000,00 399.000,00 342.000,00 88. Lasso Per tindakan 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00 89. Operasi Gigi dengan Anestesi Umum (Jasa Medis) Per tindakan 3.020.000,00 2.718.000,00 2.416.000,00 2.114.000,00 1.812.000,00 90. Labioplasty dengan Anestesi Umum (Jasa Medis) Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00 91. Mini implant (screw) Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00 H. PROSTODONTIK 1. Mahkota dan Jembatan a. Mahkota Metal Keramik Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 b. Mahkota Akrilik Per elemen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 c. Mahkota Akrilik dengan Backing Logam Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 d. Mahkota Logam Penuh/ Inlay/Uplay Per elemen 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 e. Emax Untuk Gigi Anterior Per elemen 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 f. Mahkota Ceramic Zirkonia untuk Gigi Anterior Per elemen 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V g. All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite Per elemen 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00 h. Pasak Sekrup (Sudah Termasuk Built Up Core Gic) Per elemen 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 i. Pasak Tuang Per elemen 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 j. Pasak Fiber Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 k. Pin Stabilok Per buah 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 l. Jembatan dengan Mahkota:
  1. Metal Keramik Per unit 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 2) Akrilik Per unit 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 3) Akrilik Dengan Backing Logam Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 4) Logam Penuh/ Inlay/Uplay Per unit 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 5) Emax untuk Gigi Anterior Per unit 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 6) Ceramic Zirkonia Untuk Gigi Anterior Per unit 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 7) All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite Per unit 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00 m. Sementasi Ulang Dengan Semen Resin (Relix - 100) Per elemen 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V n. Inlay-Uplay Targis (Adoro) Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 o. Inlay-Uplay Metal Keramik Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 p. Reparasi Mahkota Keramik Per elemen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 q. Mahkota Lepas (Cementasi Ulang dengan SIK)/GIC Per elemen 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 r. Bongkar Crown Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 s. Mahkota Sementara (Observasi) Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 2. Gigi Tiruan Sebagian Lepas a. Gigi Tiruan Sebagian Logam (Atas/Bawah) Tanpa Elemen Gigi Per paket 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 b. Gigi Tiruan Sebagian Logam Unilateral ( Saddle ) Tanpa Elemen Gigi Per paket 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 c. Gigi Tiruan Sebagian Aklirik + Elemen Gigi Pertama Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 d. Tambahan Per Elemen Gigi Aklirik Per elemen 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 e. Dental D Per paket 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 f. Flexy Denture + Gigi Pertama Per rahang 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 g. Tambahan Elemen Gigi Flexy Denture Per elemen 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V h. Gigi Tiruan Sebagian Kombinasi Metal Valplast Tanpa Elemen Gigi Per rahang 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 i. Bilateral/2 Sadle Per Rahang Per paket 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00 3. Gigi Tiruan Penuh Lepas a. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Per paket 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00 b. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit Per paket 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 c. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 d. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit Per rahang 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 e. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Per paket 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 f. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit Per paket 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V g. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Bawah Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 h. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 i. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas dan Bawah Per paket 11.000.000,00 9.900.000,00 8.800.000,00 7.700.000,00 6.600.000,00 j. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas atau Rahang Bawah Per rahang 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00 4. Lain-Lain a. Reparasi Gigi Tiruan Aklirik Tanpa Cetak Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 b. Reparasi Gigi Tiruan Akrik Dengan Cetak Per elemen 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 c. Tambahan Klamer Per elemen 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 d. Tambahan Elemen Gigi Akrilik Per elemen 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 e. Relining/ Rebasing Gigi Tiruan Penuh Per rahang 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 f. Night Guard/Splin TMJ Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V g. Splinting Oklusal Per rahang 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 h. Penambahan Basis Dengan Soft/Kooliner Per rahang 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 i. Kontrol/ Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 j. Penyesuaian Gigi Tiruan / Denture Adjusment (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Per rahang 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 k. Kontrol/ Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Maks Post Insersi 3 Bulan Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 5. Maxilo-Facial a. Occlusal Guidance (Akrilik) Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 b. Occlusal Guidance (Logam) Per rahang 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00 c. Feeding Plate Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 d. Obturator (Maksilo Facial) Per unit 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 1.015.000,00 870.000,00 e. Prothesa Mata Tanpa Kelopak Mata Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 f. Prothesa Mata Dengan Kelopak Mata Per buah 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V g. Prothesa Hidung Per buah 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 h. Prothesa Telinga/Satu Daun Telinga Per buah 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 i. Prothesa Kombinasi 1 Mata/ Hidung/ Telinga/Bibir Dengan Perluasan Pipi/Meliputi 2 Bagian Wajah Per buah 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00 j. Prothesa Wajah (Meliputi Leher/ Defect Lebih Luas) Per buah 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00 k. GTL Flexi Bahan Lucitone FRS:
  2. Plat Flexi + 1 Gigi Pertama Per tindakan 1.185.000,00 1.066.500,00 948.000,00 829.500,00 711.000,00 2) Penambah-an Gigi Tiap Elemen Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00 l. Bongkar Prothesa Akrilik (1 Bur) Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 m. Bongkar Prothesa Crown & Bridge (1 Bur) Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 I. ORTODONTIK 1. Alat Ortodontik Lepas Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 2. Alat Ortodontik Cekat Logam Standart (Rahang Atas + Rahang Bawah) Per paket 9.500.000,00 8.550.000,00 7.600.000,00 6.650.000,00 5.700.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 3. Alat Ortodontik Cekat Bahan Roth (Rahang Atas + Rahang Bawah) Per paket 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00 4. Alat Ortodontik Cekat Bahan Composit (Rahang Atas + Rahang Bawah) Per paket 14.000.000,00 12.600.000,00 11.200.000,00 9.800.000,00 8.400.000,00 5. Alat Ortodontik Cekat Bahan Ceramic (Rahang Atas + Rahang Bawah) Per paket 17.000.000,00 15.300.000,00 13.600.000,00 11.900.000,00 10.200.000,00 6. Alat Ortodontik Cekat Bahan Damon/Kristal (Rahang Atas + Rahang Bawah) Per paket 20.000.000,00 18.000.000,00 16.000.000,00 14.000.000,00 12.000.000,00 7. Plat Retainer Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 8. Retainer Cekat Dengan Komposit Per rahang 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 9. Retainer Cekat Dengan Bondable Lingual Retainer Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 10. Kontrol Alat Cekat Per kunjungan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 11. Kontrol Alat Lepas Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 12. Headgear Face Mask Per rahang 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00 13. Reparasi Alat Lepas dengan Cetak Per rahang 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 14. Ganti Braket Per buah 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 15. Ganti Braket Ceramic Per buah 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 16. Ganti Band Per buah 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 17. Initial Treatment Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 18. Debonding Bracket Rahang Atas / Rahang Bawah Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 19. Kontrol Emergency Per kunjungan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 20. Braket Lepas Lebih Dari 3 Buah (2 x kontrol) Per buah 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 21. Pemasangan Mini Screw Implant Per buah 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 22. Konsultasi Tanpa Tindakan Per kunjungan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00 23. Activator Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00 24. Orthodonti Fixed Appliance 2 Rahang lingual Per tindakan 26.020.000,00 23.418.000,00 20.816.000,00 18.214.000,00 15.612.000,00 25. Trainer/TMJ Per tindakan 820.000,00 738.000,00 656.000,00 574.000,00 492.000,00 26. Trainer Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.020.000,00 918.000,00 816.000,00 714.000,00 612.000,00 27. Nance Holding Arch Per tindakan 620.000,00 558.000,00 496.000,00 434.000,00 372.000,00 J. BIAYA LABORATORIUM TEKNIK GIGI 1. Akrilik a. Partial Denture + Gigi Pertama Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00 b. Tiap Gigi Berikutnya Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 c. Full Denture Per 1 Rahang Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00 d. Jacket Crown Sementara Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 e. Jacket Crown Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V f. Sendok Cetak Perorangan Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 2. Flexi a. Bahan Valplast 1) Basis Flexi + 1 Element Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 2) Tiap 1 Gigi Berikutnya Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 3) Bilateral/ Free End Per Unit Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 b. Bahan Lucitone FRS 1) Basis Flexi + 1 Element Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00 2) Tiap 1 Gigi Berikutnya Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 3) Bilateral/ Free End Per Unit Per tindakan 390.000,00 351.000,00 312.000,00 273.000,00 234.000,00 3. Orthodonsi a. Plat Per 1 Rahang Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 b. Plat + Expansi Screw Per Rahang Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00 4. Reparasi (Akrilik) a. Patah/Retak Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 b. Penambahan Gigi Per 1 Elemen Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 c. Reline Per 1 Rahang Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Rebasing Full Per 1 Rahang Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 e. Penambahan Klamer Per Buah Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 5. Crown & Bridge Porcelain / Kramik a. Jacket Crown Per 1 Unit Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00 b. Onlay/Inlay Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 6. Frame Steel/Metal a. Stell Saddle Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00 b. Steel Bilateral Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00 c. Pin Crown Metal Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 d. Jacket Crown Metal Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 e. Onlay/Inlay Metal Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 K. RUANG KAMAR OPERASI 1. Bedah Mulut a. Paket A Per paket 3.620.000,00 3.258.000,00 2.896.000,00 2.534.000,00 2.172.000,00 b. Paket B Per paket 6.620.000,00 5.958.000,00 5.296.000,00 4.634.000,00 3.972.000,00 2. Ruangan Kamar Operasi a. Operasi Kecil (Lokal Anestesi) Per paket 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00 b. Operasi Kecil (Anestesi Umum) Per paket 2.970.000,00 2.673.000,00 2.376.000,00 2.079.000,00 1.782.000,00 c. Operasi Sedang Per paket 5.770.000,00 5.193.000,00 4.616.000,00 4.039.000,00 3.462.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Operasi Besar Per paket 6.745.000,00 6.070.500,00 5.396.000,00 4.721.500,00 4.047.000,00 e. Operasi Khusus Per paket 8.495.000,00 7.645.500,00 6.796.000,00 5.946.500,00 5.097.000,00 VII. REANIMASI DAN PERAWATAN INTENSIF A. DOKTER ANESTESIOLOGI 1. Operasi Khusus II Per tindakan 50% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 2. Operasi Khusus I Per tindakan 45% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 3. Operasi Besar Per tindakan 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 4. Operasi Sedang Per tindakan 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator B. DOKTER UMUM SEBAGAI PENDAMPING INTERN Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 C. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI SEBAGAI PENDAMPING TINDAKAN PENUNJANG LANJUTAN (DILAKUKAN TINDAKAN RESUSITASI/ ANESTESI) 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.830.000,00 1.647.000,00 1.464.000,00 1.281.000,00 1.098.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.830.000,00 1.647.000,00 1.464.000,00 1.281.000,00 1.098.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.225.000,00 1.102.500,00 980.000,00 857.500,00 735.000,00 4. Kelas II Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00 5. Kelas III Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V D. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI UNTUK TINDAKAN :
Digital Substraction Angiography (DSA), Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty ( PTCA ) a. Kelas Super VIP Per tindakan 3.370.000,00 3.033.000,00 2.696.000,00 2.359.000,00 2.022.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 3.370.000,00 3.033.000,00 2.696.000,00 2.359.000,00 2.022.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.065.000,00 2.758.500,00 2.452.000,00 2.145.500,00 1.839.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.450.000,00 2.205.000,00 1.960.000,00 1.715.000,00 1.470.000,00 e. Kelas III Per tindakan 2.450.000,00 2.205.000,00 1.960.000,00 1.715.000,00 1.470.000,00 2. Trans Arterial Chemo Infusion/Trans Arterial Chemo Embolization /Trans Arterial Embolization a. Kelas Super VIP Per tindakan 3.675.000,00 3.307.500,00 2.940.000,00 2.572.500,00 2.205.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 3.675.000,00 3.307.500,00 2.940.000,00 2.572.500,00 2.205.000,00 c. Kelas I Per tindakan 2.915.000,00 2.623.500,00 2.332.000,00 2.040.500,00 1.749.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.525.000,00 2.272.500,00 2.020.000,00 1.767.500,00 1.515.000,00 e. Kelas III Per tindakan 2.525.000,00 2.272.500,00 2.020.000,00 1.767.500,00 1.515.000,00 E. PEMASANGAN KATETER EPIDURAL UNTUK MANAJEMEN RASA SAKIT & ILA ( INTRA HACAL LABOUR ANALGESIA ) 1. Kelas Super VIP Per tindakan 2.915.000,00 2.623.500,00 2.332.000,00 2.040.500,00 1.749.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.915.000,00 2.623.500,00 2.332.000,00 2.040.500,00 1.749.000,00 3. Kelas I Per tindakan 2.525.000,00 2.272.500,00 2.020.000,00 1.767.500,00 1.515.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Kelas II Per tindakan 1.830.000,00 1.647.000,00 1.464.000,00 1.281.000,00 1.098.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.830.000,00 1.647.000,00 1.464.000,00 1.281.000,00 1.098.000,00 F. TINDAKAN DI RAWAT INTENSIF 1. Pasang Double Lument /3 Lument Non HD (CVP) Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 2. Pasang Double Lument HD (Diluar Alat Double Lumen) Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 3. Pasang Triple Lument HD Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 4. Pasang PDT ( Percutaneus Dilatasional Tracheostomi ) Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 5. Fisio Flow Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 6. Gastric Cooling Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 7. Pasang Anti Decubitus Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 8. CAVHD/CVVHD/C RRT Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 9. Intubasi Dokter Konsulen Per tindakan 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00 10. Arteri Line Per tindakan 950.000,00 855.000,00 760.000,00 665.000,00 570.000,00 11. Respirator ICU Perhari Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 12. Direct Blood Pressure Monitoring Perhari Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 13. Lumbal Fungtie Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 14. Pasang Drain Thorax Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 15. Angkat Double Lumen / CVP Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 16. Isolet Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 17. Photo Terapi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 18. Transfusi Tukar Per tindakan 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00 19. Cath Swanzganz (PA) Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 20. DC Shock Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 21. Cell Cite Dikerjakan Di Kamar Operasi Tanpa Anestesi Disesuaikan Dengan Operasi Sedang Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 22. Extubasi Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 23. Rawat Tracheostomi Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 24. Rawat Kolostomi Per tindakan 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00 25. Dekanulasi Trakeostomi Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 26. Mencabut Akses Epidural Anestesi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 27. Perawatan Eksternal Ventrikuler Drainase Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 28. Pembersihan Bronchus dengan Bronkoskopi Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 29. Plasma Pheresis Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 30. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar ICU/Transportasi Intrahospital (Dokter Spesialis) Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 31. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar ICU/Tranportasi Intrahospital (Dokter Umum) Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 32. Pendampingan Anestesi Tindakan di ICU Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 33. Resusitasi Terapi Target Organ Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 34. Fisioterapi Dada Pasien Dengan Ventilasi Mekanik Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00 35. Monitoring Jantung (5 Parameter: Sat O2,Tensi,EKG, Respiration Rate Nadi) Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 VIII. BEDAH A. BEDAH THORAX 1. Pasang WSD/Pasang Cell Site/ Varises / Pasang Double Lumen / Ekstraksi Permanent Pace Maker (PPM) a. Kelas Super VIP Per tindakan 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 d. Kelas II Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V e. Kelas III Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 2. AV Shunt/ Debridement Vaskuler a. Kelas Super VIP Per tindakan 8.500.000,00 7.650.000,00 6.800.000,00 5.950.000,00 5.100.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00 c. Kelas I Per tindakan 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00 d. Kelas II Per tindakan 6.500.000,00 5.850.000,00 5.200.000,00 4.550.000,00 3.900.000,00 e. Kelas III Per tindakan 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 3. Thoracotomy / Debridement Thorak / Lobectomy / Debalking/ Clipping Costae / Explorasi Thorak / Open Biopsi / Pneumonektomy /Pericardiac Window / Empyema /Thorakoplasty /Segmentektomy /Air Plumbage /Exterpasi /Ligasi Vaskuler /Rehecting /Stripping Vaskuler /By Pass Vaskuler /Tumor Vaskuler /Splenektomy /Explorasi Arteri /Enacterectomy /Strumektomi a. Kelas Super VIP Per tindakan 20.000.000,00 18.000.000,00 16.000.000,00 14.000.000,00 12.000.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 17.000.000,00 15.300.000,00 13.600.000,00 11.900.000,00 10.200.000,00 c. Kelas I Per tindakan 15.000.000,00 13.500.000,00 12.000.000,00 10.500.000,00 9.000.000,00 d. Kelas II Per tindakan 13.500.000,00 12.150.000,00 10.800.000,00 9.450.000,00 8.100.000,00 e. Kelas III Per tindakan 12.500.000,00 11.250.000,00 10.000.000,00 8.750.000,00 7.500.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Ligasi PDA/VSD Clossure/ASD Clossure/BT Shunt/Bental Prosedur/Mixoma/ Fistula /Total Koreksi /BCPS/Efusi Pericard/ CABG /MVR/ AVR /DVR /Anuriesma Aorta Abdominalis / Aneorysmectomy a. Kelas Super VIP Per tindakan 40.000.000,00 36.000.000,00 32.000.000,00 28.000.000,00 24.000.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 37.000.000,00 33.300.000,00 29.600.000,00 25.900.000,00 22.200.000,00 c. Kelas I Per tindakan 35.000.000,00 31.500.000,00 28.000.000,00 24.500.000,00 21.000.000,00 d. Kelas II Per tindakan 33.000.000,00 29.700.000,00 26.400.000,00 23.100.000,00 19.800.000,00 e. Kelas III Per tindakan 30.000.000,00 27.000.000,00 24.000.000,00 21.000.000,00 18.000.000,00 B. PAKET OPERASI BEDAH THORAX 1. Kelas Super VIP Per paket 110.000.000,00 99.000.000,00 88.000.000,00 77.000.000,00 66.000.000,00 2. Kelas VIP Per paket 90.000.000,00 81.000.000,00 72.000.000,00 63.000.000,00 54.000.000,00 3. Kelas I Per paket 70.000.000,00 63.000.000,00 56.000.000,00 49.000.000,00 42.000.000,00 4. Kelas II Per paket 70.000.000,00 63.000.000,00 56.000.000,00 49.000.000,00 42.000.000,00 5. Kelas III Per paket 50.000.000,00 45.000.000,00 40.000.000,00 35.000.000,00 30.000.000,00 C. PAKET OPERASI BEDAH JANTUNG TERBUKA DENGAN ON PUMP 1. Kelas Super VIP Per paket 150.000.000,00 135.000.000,00 120.000.000,00 105.000.000,00 90.000.000,00 2. Kelas VIP Per paket 120.000.000,00 108.000.000,00 96.000.000,00 84.000.000,00 72.000.000,00 3. Kelas I Per paket 100.000.000,00 90.000.000,00 80.000.000,00 70.000.000,00 60.000.000,00 4. Kelas II Per paket 100.000.000,00 90.000.000,00 80.000.000,00 70.000.000,00 60.000.000,00 5. Kelas III Per paket 70.000.000,00 63.000.000,00 56.000.000,00 49.000.000,00 42.000.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V D. BEDAH DIGESTIVE 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP Per tindakan 4.837.000,00 4.353.300,00 3.869.600,00 3.385.900,00 2.902.200,00 b. Kelas VIP Per tindakan 4.020.000,00 3.618.000,00 3.216.000,00 2.814.000,00 2.412.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.365.000,00 3.028.500,00 2.692.000,00 2.355.500,00 2.019.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.743.000,00 2.468.700,00 2.194.400,00 1.920.100,00 1.645.800,00 e. Kelas III Per tindakan 1.670.000,00 1.503.000,00 1.336.000,00 1.169.000,00 1.002.000,00 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP Per tindakan 9.318.000,00 8.386.200,00 7.454.400,00 6.522.600,00 5.590.800,00 b. Kelas VIP Per tindakan 8.141.000,00 7.326.900,00 6.512.800,00 5.698.700,00 4.884.600,00 c. Kelas I Per tindakan 6.964.000,00 6.267.600,00 5.571.200,00 4.874.800,00 4.178.400,00 d. Kelas II Per tindakan 5.788.000,00 5.209.200,00 4.630.400,00 4.051.600,00 3.472.800,00 e. Kelas III Per tindakan 3.475.000,00 3.127.500,00 2.780.000,00 2.432.500,00 2.085.000,00 3. Operasi Besar a. Kelas Super VIP Per tindakan 12.876.000,00 11.588.400,00 10.300.800,00 9.013.200,00 7.725.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 11.699.000,00 10.529.100,00 9.359.200,00 8.189.300,00 7.019.400,00 c. Kelas I Per tindakan 9.447.000,00 8.502.300,00 7.557.600,00 6.612.900,00 5.668.200,00 d. Kelas II Per tindakan 8.271.000,00 7.443.900,00 6.616.800,00 5.789.700,00 4.962.600,00 e. Kelas III Per tindakan 5.100.000,00 4.590.000,00 4.080.000,00 3.570.000,00 3.060.000,00 4. Operasi Khusus I a. Kelas Super VIP Per tindakan 17.811.000,00 16.029.900,00 14.248.800,00 12.467.700,00 10.686.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 14.432.000,00 12.988.800,00 11.545.600,00 10.102.400,00 8.659.200,00 c. Kelas I Per tindakan 12.129.000,00 10.916.100,00 9.703.200,00 8.490.300,00 7.277.400,00 d. Kelas II Per tindakan 10.902.000,00 9.811.800,00 8.721.600,00 7.631.400,00 6.541.200,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V e. Kelas III Per tindakan 6.770.000,00 6.093.000,00 5.416.000,00 4.739.000,00 4.062.000,00 5. Operasi Khusus II a. Kelas Super VIP Per tindakan 25.416.000,00 22.874.400,00 20.332.800,00 17.791.200,00 15.249.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 20.422.000,00 18.379.800,00 16.337.600,00 14.295.400,00 12.253.200,00 c. Kelas I Per tindakan 17.043.000,00 15.338.700,00 13.634.400,00 11.930.100,00 10.225.800,00 d. Kelas II Per tindakan 15.279.000,00 13.751.100,00 12.223.200,00 10.695.300,00 9.167.400,00 e. Kelas III Per tindakan 8.480.000,00 7.632.000,00 6.784.000,00 5.936.000,00 5.088.000,00 E. BEDAH TUMOR 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP Per tindakan 4.837.000,00 4.353.300,00 3.869.600,00 3.385.900,00 2.902.200,00 b. Kelas VIP Per tindakan 4.020.000,00 3.618.000,00 3.216.000,00 2.814.000,00 2.412.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.365.000,00 3.028.500,00 2.692.000,00 2.355.500,00 2.019.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.743.000,00 2.468.700,00 2.194.400,00 1.920.100,00 1.645.800,00 e. Kelas III Per tindakan 1.670.000,00 1.503.000,00 1.336.000,00 1.169.000,00 1.002.000,00 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP Per tindakan 9.318.000,00 8.386.200,00 7.454.400,00 6.522.600,00 5.590.800,00 b. Kelas VIP Per tindakan 8.141.000,00 7.326.900,00 6.512.800,00 5.698.700,00 4.884.600,00 c. Kelas I Per tindakan 6.964.000,00 6.267.600,00 5.571.200,00 4.874.800,00 4.178.400,00 d. Kelas II Per tindakan 5.788.000,00 5.209.200,00 4.630.400,00 4.051.600,00 3.472.800,00 e. Kelas III Per tindakan 3.475.000,00 3.127.500,00 2.780.000,00 2.432.500,00 2.085.000,00 3. Operasi Besar a. Kelas Super VIP Per tindakan 12.876.000,00 11.588.400,00 10.300.800,00 9.013.200,00 7.725.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 11.699.000,00 10.529.100,00 9.359.200,00 8.189.300,00 7.019.400,00 c. Kelas I Per tindakan 9.447.000,00 8.502.300,00 7.557.600,00 6.612.900,00 5.668.200,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas II Per tindakan 8.271.000,00 7.443.900,00 6.616.800,00 5.789.700,00 4.962.600,00 e. Kelas III Per tindakan 5.100.000,00 4.590.000,00 4.080.000,00 3.570.000,00 3.060.000,00 4. Operasi Khusus I a. Kelas Super VIP Per tindakan 17.811.000,00 16.029.900,00 14.248.800,00 12.467.700,00 10.686.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 14.432.000,00 12.988.800,00 11.545.600,00 10.102.400,00 8.659.200,00 c. Kelas I Per tindakan 12.129.000,00 10.916.100,00 9.703.200,00 8.490.300,00 7.277.400,00 d. Kelas II Per tindakan 10.902.000,00 9.811.800,00 8.721.600,00 7.631.400,00 6.541.200,00 e. Kelas III Per tindakan 6.770.000,00 6.093.000,00 5.416.000,00 4.739.000,00 4.062.000,00 5. Operasi Khusus II a. Kelas Super VIP Per tindakan 25.416.000,00 22.874.400,00 20.332.800,00 17.791.200,00 15.249.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 20.422.000,00 18.379.800,00 16.337.600,00 14.295.400,00 12.253.200,00 c. Kelas I Per tindakan 17.043.000,00 15.338.700,00 13.634.400,00 11.930.100,00 10.225.800,00 d. Kelas II Per tindakan 15.279.000,00 13.751.100,00 12.223.200,00 10.695.300,00 9.167.400,00 e. Kelas III Per tindakan 8.480.000,00 7.632.000,00 6.784.000,00 5.936.000,00 5.088.000,00 F. BEDAH ANAK 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP Per tindakan 4.837.000,00 4.353.300,00 3.869.600,00 3.385.900,00 2.902.200,00 b. Kelas VIP Per tindakan 4.020.000,00 3.618.000,00 3.216.000,00 2.814.000,00 2.412.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.365.000,00 3.028.500,00 2.692.000,00 2.355.500,00 2.019.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.743.000,00 2.468.700,00 2.194.400,00 1.920.100,00 1.645.800,00 e. Kelas III Per tindakan 1.670.000,00 1.503.000,00 1.336.000,00 1.169.000,00 1.002.000,00 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP Per tindakan 9.318.000,00 8.386.200,00 7.454.400,00 6.522.600,00 5.590.800,00 b. Kelas VIP Per tindakan 8.141.000,00 7.326.900,00 6.512.800,00 5.698.700,00 4.884.600,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas I Per tindakan 6.964.000,00 6.267.600,00 5.571.200,00 4.874.800,00 4.178.400,00 d. Kelas II Per tindakan 5.788.000,00 5.209.200,00 4.630.400,00 4.051.600,00 3.472.800,00 e. Kelas III Per tindakan 3.475.000,00 3.127.500,00 2.780.000,00 2.432.500,00 2.085.000,00 3. Operasi Besar a. Kelas Super VIP Per tindakan 12.876.000,00 11.588.400,00 10.300.800,00 9.013.200,00 7.725.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 11.699.000,00 10.529.100,00 9.359.200,00 8.189.300,00 7.019.400,00 c. Kelas I Per tindakan 9.447.000,00 8.502.300,00 7.557.600,00 6.612.900,00 5.668.200,00 d. Kelas II Per tindakan 8.271.000,00 7.443.900,00 6.616.800,00 5.789.700,00 4.962.600,00 e. Kelas III Per tindakan 5.100.000,00 4.590.000,00 4.080.000,00 3.570.000,00 3.060.000,00 4. Operasi Khusus a. Kelas Super VIP Per tindakan 17.811.000,00 16.029.900,00 14.248.800,00 12.467.700,00 10.686.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 14.432.000,00 12.988.800,00 11.545.600,00 10.102.400,00 8.659.200,00 c. Kelas I Per tindakan 12.129.000,00 10.916.100,00 9.703.200,00 8.490.300,00 7.277.400,00 d. Kelas II Per tindakan 10.902.000,00 9.811.800,00 8.721.600,00 7.631.400,00 6.541.200,00 e. Kelas III Per tindakan 6.770.000,00 6.093.000,00 5.416.000,00 4.739.000,00 4.062.000,00 G. BEDAH PLASTIK 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP Per tindakan 4.840.000,00 4.356.000,00 3.872.000,00 3.388.000,00 2.904.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 3.995.000,00 3.595.500,00 3.196.000,00 2.796.500,00 2.397.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.490.000,00 3.141.000,00 2.792.000,00 2.443.000,00 2.094.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.755.000,00 2.479.500,00 2.204.000,00 1.928.500,00 1.653.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.790.000,00 1.611.000,00 1.432.000,00 1.253.000,00 1.074.000,00 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP Per tindakan 10.090.000,00 9.081.000,00 8.072.000,00 7.063.000,00 6.054.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas VIP Per tindakan 8.850.000,00 7.965.000,00 7.080.000,00 6.195.000,00 5.310.000,00 c. Kelas I Per tindakan 7.510.000,00 6.759.000,00 6.008.000,00 5.257.000,00 4.506.000,00 d. Kelas II Per tindakan 6.170.000,00 5.553.000,00 4.936.000,00 4.319.000,00 3.702.000,00 e. Kelas III Per tindakan 3.475.000,00 3.127.500,00 2.780.000,00 2.432.500,00 2.085.000,00 3. Operasi Besar a. Kelas Super VIP Per tindakan 13.184.000,00 11.865.600,00 10.547.200,00 9.228.800,00 7.910.400,00 b. Kelas VIP Per tindakan 11.943.000,00 10.748.700,00 9.554.400,00 8.360.100,00 7.165.800,00 c. Kelas I Per tindakan 9.663.000,00 8.696.700,00 7.730.400,00 6.764.100,00 5.797.800,00 d. Kelas II Per tindakan 8.323.000,00 7.490.700,00 6.658.400,00 5.826.100,00 4.993.800,00 e. Kelas III Per tindakan 4.600.000,00 4.140.000,00 3.680.000,00 3.220.000,00 2.760.000,00 4. Operasi Khusus a. Kelas Super VIP Per tindakan 19.200.000,00 17.280.000,00 15.360.000,00 13.440.000,00 11.520.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 15.600.000,00 14.040.000,00 12.480.000,00 10.920.000,00 9.360.000,00 c. Kelas I Per tindakan 13.035.000,00 11.731.500,00 10.428.000,00 9.124.500,00 7.821.000,00 d. Kelas II Per tindakan 11.620.000,00 10.458.000,00 9.296.000,00 8.134.000,00 6.972.000,00 e. Kelas III Per tindakan 6.475.000,00 5.827.500,00 5.180.000,00 4.532.500,00 3.885.000,00 H. BEDAH UROLOGI 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP Per tindakan 4.837.000,00 4.353.300,00 3.869.600,00 3.385.900,00 2.902.200,00 b. Kelas VIP Per tindakan 4.020.000,00 3.618.000,00 3.216.000,00 2.814.000,00 2.412.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.365.000,00 3.028.500,00 2.692.000,00 2.355.500,00 2.019.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.743.000,00 2.468.700,00 2.194.400,00 1.920.100,00 1.645.800,00 e. Kelas III Per tindakan 1.670.000,00 1.503.000,00 1.336.000,00 1.169.000,00 1.002.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP Per tindakan 9.318.000,00 8.386.200,00 7.454.400,00 6.522.600,00 5.590.800,00 b. Kelas VIP Per tindakan 8.141.000,00 7.326.900,00 6.512.800,00 5.698.700,00 4.884.600,00 c. Kelas I Per tindakan 6.964.000,00 6.267.600,00 5.571.200,00 4.874.800,00 4.178.400,00 d. Kelas II Per tindakan 5.788.000,00 5.209.200,00 4.630.400,00 4.051.600,00 3.472.800,00 e. Kelas III Per tindakan 3.475.000,00 3.127.500,00 2.780.000,00 2.432.500,00 2.085.000,00 3. Operasi Besar a. Kelas Super VIP Per tindakan 12.876.000,00 11.588.400,00 10.300.800,00 9.013.200,00 7.725.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 11.699.000,00 10.529.100,00 9.359.200,00 8.189.300,00 7.019.400,00 c. Kelas I Per tindakan 9.447.000,00 8.502.300,00 7.557.600,00 6.612.900,00 5.668.200,00 d. Kelas II Per tindakan 8.271.000,00 7.443.900,00 6.616.800,00 5.789.700,00 4.962.600,00 e. Kelas III Per tindakan 5.100.000,00 4.590.000,00 4.080.000,00 3.570.000,00 3.060.000,00 4. Operasi Khusus I a. Kelas Super VIP Per tindakan 17.811.000,00 16.029.900,00 14.248.800,00 12.467.700,00 10.686.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 14.432.000,00 12.988.800,00 11.545.600,00 10.102.400,00 8.659.200,00 c. Kelas I Per tindakan 12.129.000,00 10.916.100,00 9.703.200,00 8.490.300,00 7.277.400,00 d. Kelas II Per tindakan 10.902.000,00 9.811.800,00 8.721.600,00 7.631.400,00 6.541.200,00 e. Kelas III Per tindakan 6.770.000,00 6.093.000,00 5.416.000,00 4.739.000,00 4.062.000,00 5. Operasi Khusus II a. Kelas Super VIP Per tindakan 25.416.000,00 22.874.400,00 20.332.800,00 17.791.200,00 15.249.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 20.422.000,00 18.379.800,00 16.337.600,00 14.295.400,00 12.253.200,00 c. Kelas I Per tindakan 17.043.000,00 15.338.700,00 13.634.400,00 11.930.100,00 10.225.800,00 d. Kelas II Per tindakan 15.279.000,00 13.751.100,00 12.223.200,00 10.695.300,00 9.167.400,00 e. Kelas III Per tindakan 8.480.000,00 7.632.000,00 6.784.000,00 5.936.000,00 5.088.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V I. BEDAH ORTOPEDI 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP Per tindakan 8.385.000,00 7.546.500,00 6.708.000,00 5.869.500,00 5.031.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 6.210.000,00 5.589.000,00 4.968.000,00 4.347.000,00 3.726.000,00 c. Kelas I Per tindakan 5.190.000,00 4.671.000,00 4.152.000,00 3.633.000,00 3.114.000,00 d. Kelas II Per tindakan 3.350.000,00 3.015.000,00 2.680.000,00 2.345.000,00 2.010.000,00 e. Kelas III Per tindakan 2.230.000,00 2.007.000,00 1.784.000,00 1.561.000,00 1.338.000,00 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP Per tindakan 12.915.000,00 11.623.500,00 10.332.000,00 9.040.500,00 7.749.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 11.078.000,00 9.970.200,00 8.862.400,00 7.754.600,00 6.646.800,00 c. Kelas I Per tindakan 9.243.000,00 8.318.700,00 7.394.400,00 6.470.100,00 5.545.800,00 d. Kelas II Per tindakan 7.405.000,00 6.664.500,00 5.924.000,00 5.183.500,00 4.443.000,00 e. Kelas III Per tindakan 4.094.000,00 3.684.600,00 3.275.200,00 2.865.800,00 2.456.400,00 3. Operasi Besar a. Kelas Super VIP Per tindakan 14.800.000,00 13.320.000,00 11.840.000,00 10.360.000,00 8.880.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 12.965.000,00 11.668.500,00 10.372.000,00 9.075.500,00 7.779.000,00 c. Kelas I Per tindakan 11.128.000,00 10.015.200,00 8.902.400,00 7.789.600,00 6.676.800,00 d. Kelas II Per tindakan 9.293.000,00 8.363.700,00 7.434.400,00 6.505.100,00 5.575.800,00 e. Kelas III Per tindakan 5.840.000,00 5.256.000,00 4.672.000,00 4.088.000,00 3.504.000,00 4. Operasi Khusus a. Kelas Super VIP Per tindakan 16.987.000,00 15.288.300,00 13.589.600,00 11.890.900,00 10.192.200,00 b. Kelas VIP Per tindakan 15.100.000,00 13.590.000,00 12.080.000,00 10.570.000,00 9.060.000,00 c. Kelas I Per tindakan 13.215.000,00 11.893.500,00 10.572.000,00 9.250.500,00 7.929.000,00 d. Kelas II Per tindakan 11.329.000,00 10.196.100,00 9.063.200,00 7.930.300,00 6.797.400,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V e. Kelas III Per tindakan 7.436.000,00 6.692.400,00 5.948.800,00 5.205.200,00 4.461.600,00 5. Spine a. Kelas Super VIP Per tindakan 33.008.000,00 29.707.200,00 26.406.400,00 23.105.600,00 19.804.800,00 b. Kelas VIP Per tindakan 24.998.000,00 22.498.200,00 19.998.400,00 17.498.600,00 14.998.800,00 c. Kelas I Per tindakan 19.590.000,00 17.631.000,00 15.672.000,00 13.713.000,00 11.754.000,00 d. Kelas II Per tindakan 13.315.000,00 11.983.500,00 10.652.000,00 9.320.500,00 7.989.000,00 e. Kelas III Per tindakan 7.486.000,00 6.737.400,00 5.988.800,00 5.240.200,00 4.491.600,00 6. Rekonstruksi Arthoscopi a. Kelas Super VIP Per tindakan 33.008.000,00 29.707.200,00 26.406.400,00 23.105.600,00 19.804.800,00 b. Kelas VIP Per tindakan 24.998.000,00 22.498.200,00 19.998.400,00 17.498.600,00 14.998.800,00 c. Kelas I Per tindakan 19.590.100,00 17.631.100,00 15.672.100,00 13.713.100,00 11.754.100,00 d. Kelas II Per tindakan 13.315.000,00 11.983.500,00 10.652.000,00 9.320.500,00 7.989.000,00 e. Kelas III Per tindakan 7.486.000,00 6.737.400,00 5.988.800,00 5.240.200,00 4.491.600,00 J. BEDAH UMUM 1. Core Biopsi a. Kelas Super VIP Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00 2.310.000,00 1.980.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 e. Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 2. Anuscopy a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 c. Kelas I Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas II Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 e. Kelas III Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 3. Anuscopy + Sclerosing a. Kelas Super VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 2.300.000,00 2.070.000,00 1.840.000,00 1.610.000,00 1.380.000,00 c. Kelas I Per tindakan 2.100.000,00 1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00 d. Kelas II Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 4. Biopsi a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 c. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 d. Kelas II Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 e. Kelas III Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 5. Sigmoideskopi a. Kelas Super VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 c. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 d. Kelas II Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V K. BEDAH SARAF 1. Operasi Khusus a. Kraniotomi / Trepanasi Konvensional 1) Neoplasma / Proses Desak Ruang a) Lama Operasi s.d. 4 Jam (1) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam (1) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2) Koreksi Likworhoe a) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 3) Penyakit Vaskuler a) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 c) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 d) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 e) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 4) Epidural /Subdura; Hematoma a) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 b. Kraniotomi / Trepanasi Bedah Mikro 1) Neoplasma Basis Kranium JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V a) Lama Operasi s.d. 4 Jam (1) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam (1) Kelas Super VIP Per tindakan 58.905.000,00 53.014.500,00 47.124.000,00 41.233.500,00 35.343.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 50.875.000,00 45.787.500,00 40.700.000,00 35.612.500,00 30.525.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 41.000.000,00 36.900.000,00 32.800.000,00 28.700.000,00 24.600.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 26.250.000,00 23.625.000,00 21.000.000,00 18.375.000,00 15.750.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 19.150.000,00 17.235.000,00 15.320.000,00 13.405.000,00 11.490.000,00 2) AVM/ Aneurisma a) Lama Operasi s.d. 4 jam (1) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V (3) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 b) Lama Operasi lebih dari 4 Jam (1) Kelas Super VIP Per tindakan 58.905.000,00 53.014.500,00 47.124.000,00 41.233.500,00 35.343.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 50.875.000,00 45.787.500,00 40.700.000,00 35.612.500,00 30.525.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 41.000.000,00 36.900.000,00 32.800.000,00 28.700.000,00 24.600.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 26.250.000,00 23.625.000,00 21.000.000,00 18.375.000,00 15.750.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 19.150.000,00 17.235.000,00 15.320.000,00 13.405.000,00 11.490.000,00 3) Transpenoi- dal Approach a) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 c) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 d) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 e) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 c. Operasi Neuro Endoskopi 1) Lama operasi s.d. 4 jam a) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 c) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 d) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 e) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 d. Kranioplasti 1) Lama operasi s.d. 4 jam a) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 c) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 d) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 e) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V e. Koreksi Impresi Fraktur Komplikata (Disertai Laserasi Serebri) 1) Lama operasi kurang dari 4 jam a) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 c) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 d) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 e) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 f. Rekonstruksi Meningoensefa- lokel 1) Kranial Anterior/Post erior a) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 2) Spinal (Spina Bifida) a) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 g. Pembedahan Tulang Belakang 1) Fusi Korpus Vertebrata a) Approach Anterior (1) Kelas Super VIP Per tindakan 58.905.000,00 53.014.500,00 47.124.000,00 41.233.500,00 35.343.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 50.875.000,00 45.787.500,00 40.700.000,00 35.612.500,00 30.525.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 41.000.000,00 36.900.000,00 32.800.000,00 28.700.000,00 24.600.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 26.250.000,00 23.625.000,00 21.000.000,00 18.375.000,00 15.750.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 19.150.000,00 17.235.000,00 15.320.000,00 13.405.000,00 11.490.000,00 b) Approach Posterior (1) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V (4) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 2) Laminektomi a) Laminek- tomi Kompleks (1) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 b) Laminek- tomi Sederhana (1) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 3) Tumor Spinal a) Daerah Kranioser- vikal JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V (1) Kelas Super VIP Per tindakan 58.905.000,00 53.014.500,00 47.124.000,00 41.233.500,00 35.343.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 50.875.000,00 45.787.500,00 40.700.000,00 35.612.500,00 30.525.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 41.000.000,00 36.900.000,00 32.800.000,00 28.700.000,00 24.600.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 26.250.000,00 23.625.000,00 21.000.000,00 18.375.000,00 15.750.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 19.150.000,00 17.235.000,00 15.320.000,00 13.405.000,00 11.490.000,00 b) Daerah Servikal (1) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 c) Daerah Torakolum bal (1) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V h. Neuroplasti/ Anastomosis & Eksplorasi 1) Bedah Mikro a) Pleksus Brakhial (1) Kelas Super VIP Per tindakan 58.905.000,00 53.014.500,00 47.124.000,00 41.233.500,00 35.343.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 50.875.000,00 45.787.500,00 40.700.000,00 35.612.500,00 30.525.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 41.000.000,00 36.900.000,00 32.800.000,00 28.700.000,00 24.600.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 26.250.000,00 23.625.000,00 21.000.000,00 18.375.000,00 15.750.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 19.150.000,00 17.235.000,00 15.320.000,00 13.405.000,00 11.490.000,00 b) Saraf Perifer (1) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 (2) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 (3) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 (4) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 (5) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 2) Konvensional a) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 i. Anastomis/ Pemasangan Pintasan 1) Ventriculo Atrium (VA- Shunt) a) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 2) Ventriculo Peritonium (VP-Shunt) a) Kelas Super VIP Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00 c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00 e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00 j. Complicated Functional Neurosurgery 1) Operasi Stereotaktik a) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 c) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 d) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V e) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 2) Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok a) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 c) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 d) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 e) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 3) Perkutaneus Kordotomi a) Kelas Super VIP Per tindakan 48.750.000,00 43.875.000,00 39.000.000,00 34.125.000,00 29.250.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 42.900.000,00 38.610.000,00 34.320.000,00 30.030.000,00 25.740.000,00 c) Kelas I Per tindakan 37.500.000,00 33.750.000,00 30.000.000,00 26.250.000,00 22.500.000,00 d) Kelas II Per tindakan 23.225.000,00 20.902.500,00 18.580.000,00 16.257.500,00 13.935.000,00 e) Kelas III Per tindakan 16.700.000,00 15.030.000,00 13.360.000,00 11.690.000,00 10.020.000,00 2. Operasi Besar a. Koreksi Impresi Fraktur Sederhana 1) Lama operasi s.d. 4 jam a) Kelas Super VIP Per tindakan 28.600.000,00 25.740.000,00 22.880.000,00 20.020.000,00 17.160.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 25.400.000,00 22.860.000,00 20.320.000,00 17.780.000,00 15.240.000,00 c) Kelas I Per tindakan 20.550.000,00 18.495.000,00 16.440.000,00 14.385.000,00 12.330.000,00 d) Kelas II Per tindakan 15.350.000,00 13.815.000,00 12.280.000,00 10.745.000,00 9.210.000,00 e) Kelas III Per tindakan 12.375.000,00 11.137.500,00 9.900.000,00 8.662.500,00 7.425.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super VIP Per tindakan 34.700.000,00 31.230.000,00 27.760.000,00 24.290.000,00 20.820.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 30.000.000,00 27.000.000,00 24.000.000,00 21.000.000,00 18.000.000,00 c) Kelas I Per tindakan 24.500.000,00 22.050.000,00 19.600.000,00 17.150.000,00 14.700.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.000.000,00 15.300.000,00 13.600.000,00 11.900.000,00 10.200.000,00 e) Kelas III Per tindakan 13.775.000,00 12.397.500,00 11.020.000,00 9.642.500,00 8.265.000,00 b. Pemasangan Fiksasi Interna 1) Kelas Super VIP Per tindakan 34.700.000,00 31.230.000,00 27.760.000,00 24.290.000,00 20.820.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 30.000.000,00 27.000.000,00 24.000.000,00 21.000.000,00 18.000.000,00 3) Kelas I Per tindakan 24.500.000,00 22.050.000,00 19.600.000,00 17.150.000,00 14.700.000,00 4) Kelas II Per tindakan 17.000.000,00 15.300.000,00 13.600.000,00 11.900.000,00 10.200.000,00 5) Kelas III Per tindakan 13.775.000,00 12.397.500,00 11.020.000,00 9.642.500,00 8.265.000,00 c. Pemutusan dan Eksisi Saraf 1) Neurektomi/ Neurolise a) Kelas Super VIP Per tindakan 28.600.000,00 25.740.000,00 22.880.000,00 20.020.000,00 17.160.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 25.400.000,00 22.860.000,00 20.320.000,00 17.780.000,00 15.240.000,00 c) Kelas I Per tindakan 20.550.000,00 18.495.000,00 16.440.000,00 14.385.000,00 12.330.000,00 d) Kelas II Per tindakan 15.350.000,00 13.815.000,00 12.280.000,00 10.745.000,00 9.210.000,00 e) Kelas III Per tindakan 12.375.000,00 11.137.500,00 9.900.000,00 8.662.500,00 7.425.000,00 2) Dekompresi Saraf Perifer Reseksi Ligamentum JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V a) Kelas Super VIP Per tindakan 28.600.000,00 25.740.000,00 22.880.000,00 20.020.000,00 17.160.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 25.400.000,00 22.860.000,00 20.320.000,00 17.780.000,00 15.240.000,00 c) Kelas I Per tindakan 20.550.000,00 18.495.000,00 16.440.000,00 14.385.000,00 12.330.000,00 d) Kelas II Per tindakan 15.350.000,00 13.815.000,00 12.280.000,00 10.745.000,00 9.210.000,00 e) Kelas III Per tindakan 12.375.000,00 11.137.500,00 9.900.000,00 8.662.500,00 7.425.000,00 d. Simple Functional Neurosurgery 1) Perkutaneus Rhizotomi (Prgr) a) Kelas Super VIP Per tindakan 34.700.000,00 31.230.000,00 27.760.000,00 24.290.000,00 20.820.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 30.000.000,00 27.000.000,00 24.000.000,00 21.000.000,00 18.000.000,00 c) Kelas I Per tindakan 24.500.000,00 22.050.000,00 19.600.000,00 17.150.000,00 14.700.000,00 d) Kelas II Per tindakan 17.000.000,00 15.300.000,00 13.600.000,00 11.900.000,00 10.200.000,00 e) Kelas III Per tindakan 13.775.000,00 12.397.500,00 11.020.000,00 9.642.500,00 8.265.000,00 2) Perkuteneus Facet Denervasi a) Kelas Super VIP Per tindakan 28.600.000,00 25.740.000,00 22.880.000,00 20.020.000,00 17.160.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 25.400.000,00 22.860.000,00 20.320.000,00 17.780.000,00 15.240.000,00 c) Kelas I Per tindakan 20.550.000,00 18.495.000,00 16.440.000,00 14.385.000,00 12.330.000,00 d) Kelas II Per tindakan 15.350.000,00 13.815.000,00 12.280.000,00 10.745.000,00 9.210.000,00 e) Kelas III Per tindakan 12.375.000,00 11.137.500,00 9.900.000,00 8.662.500,00 7.425.000,00 3. Operasi Sedang a. Eksterpasi Tumor JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 1) Eksterpasi Kista Jinak Kranium a) Kelas Super VIP Per tindakan 25.714.000,00 23.142.600,00 20.571.200,00 17.999.800,00 15.428.400,00 b) Kelas VIP Per tindakan 22.285.000,00 20.056.500,00 17.828.000,00 15.599.500,00 13.371.000,00 c) Kelas I Per tindakan 17.142.000,00 15.427.800,00 13.713.600,00 11.999.400,00 10.285.200,00 d) Kelas II Per tindakan 13.928.000,00 12.535.200,00 11.142.400,00 9.749.600,00 8.356.800,00 e) Kelas III Per tindakan 8.571.000,00 7.713.900,00 6.856.800,00 5.999.700,00 5.142.600,00 2) Eksterpasi Eksostose Tulang a) Kelas Super VIP Per tindakan 19.800.000,00 17.820.000,00 15.840.000,00 13.860.000,00 11.880.000,00 b) Kelas VIP Per tindakan 17.200.000,00 15.480.000,00 13.760.000,00 12.040.000,00 10.320.000,00 c) Kelas I Per tindakan 13.400.000,00 12.060.000,00 10.720.000,00 9.380.000,00 8.040.000,00 d) Kelas II Per tindakan 10.750.000,00 9.675.000,00 8.600.000,00 7.525.000,00 6.450.000,00 e) Kelas III Per tindakan 6.750.000,00 6.075.000,00 5.400.000,00 4.725.000,00 4.050.000,00 b. Ventrikulostomi Continous Ventricular Drainage 1) Kelas Super VIP Per tindakan 19.800.000,00 17.820.000,00 15.840.000,00 13.860.000,00 11.880.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 17.200.000,00 15.480.000,00 13.760.000,00 12.040.000,00 10.320.000,00 3) Kelas I Per tindakan 13.400.000,00 12.060.000,00 10.720.000,00 9.380.000,00 8.040.000,00 4) Kelas II Per tindakan 10.750.000,00 9.675.000,00 8.600.000,00 7.525.000,00 6.450.000,00 5) Kelas III Per tindakan 6.750.000,00 6.075.000,00 5.400.000,00 4.725.000,00 4.050.000,00 c. Pemasangan Traksi Servikal 1) Kelas Super VIP Per tindakan 19.800.000,00 17.820.000,00 15.840.000,00 13.860.000,00 11.880.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2) Kelas VIP Per tindakan 17.200.000,00 15.480.000,00 13.760.000,00 12.040.000,00 10.320.000,00 3) Kelas I Per tindakan 13.400.000,00 12.060.000,00 10.720.000,00 9.380.000,00 8.040.000,00 4) Kelas II Per tindakan 10.750.000,00 9.675.000,00 8.600.000,00 7.525.000,00 6.450.000,00 5) Kelas III Per tindakan 6.750.000,00 6.075.000,00 5.400.000,00 4.725.000,00 4.050.000,00 4. Tindakan Bedah Saraf Lain a. Pungsi Cairan Otak Per Paket Pengobatan 1) Kelas Super VIP Per tindakan 8.750.000,00 7.875.000,00 7.000.000,00 6.125.000,00 5.250.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 7.350.000,00 6.615.000,00 5.880.000,00 5.145.000,00 4.410.000,00 3) Kelas I Per tindakan 5.750.000,00 5.175.000,00 4.600.000,00 4.025.000,00 3.450.000,00 4) Kelas II Per tindakan 4.950.000,00 4.455.000,00 3.960.000,00 3.465.000,00 2.970.000,00 5) Kelas III Per tindakan 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00 2.310.000,00 1.980.000,00 b. Biopsi Saraf Kutaneus/Otot 1) Kelas Super VIP Per tindakan 8.750.000,00 7.875.000,00 7.000.000,00 6.125.000,00 5.250.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 7.350.000,00 6.615.000,00 5.880.000,00 5.145.000,00 4.410.000,00 3) Kelas I Per tindakan 5.750.000,00 5.175.000,00 4.600.000,00 4.025.000,00 3.450.000,00 4) Kelas II Per tindakan 4.950.000,00 4.455.000,00 3.960.000,00 3.465.000,00 2.970.000,00 5) Kelas III Per tindakan 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00 2.310.000,00 1.980.000,00 c. Blok Saraf Perifer 1) Kelas Super VIP Per tindakan 8.750.000,00 7.875.000,00 7.000.000,00 6.125.000,00 5.250.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 7.350.000,00 6.615.000,00 5.880.000,00 5.145.000,00 4.410.000,00 3) Kelas I Per tindakan 5.750.000,00 5.175.000,00 4.600.000,00 4.025.000,00 3.450.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4) Kelas II Per tindakan 4.950.000,00 4.455.000,00 3.960.000,00 3.465.000,00 2.970.000,00 5) Kelas III Per tindakan 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00 2.310.000,00 1.980.000,00 IX. PENGGUNAAN ALAT INSTALASI KAMAR OPERASI A. C-ARM 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 3. Kelas I Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 4. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 5. Kelas III Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 B. LASER 1. Kelas Super VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 5. Kelas III Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 C. MICROSCOPE SURGERY 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 3. Kelas I Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 4. Kelas II Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 5. Kelas III Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V D. EXTRACOPAREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 945.000,00 850.500,00 756.000,00 661.500,00 567.000,00 3. Kelas I Per tindakan 892.500,00 803.300,00 714.000,00 624.800,00 535.500,00 4. Kelas II Per tindakan 840.000,00 756.000,00 672.000,00 588.000,00 504.000,00 5. Kelas III Per tindakan 787.500,00 708.800,00 630.000,00 551.300,00 472.500,00 E. ARTHROSCOPY 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 3. Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 F. LAPAROSCOPY 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 3. Kelas I Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 4. Kelas II Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 G. ENDOSCOPY NEURO SURGERY 1. Kelas Super VIP Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 3.675.000,00 3.307.500,00 2.940.000,00 2.572.500,00 2.205.000,00 3. Kelas I Per tindakan 3.150.000,00 2.835.000,00 2.520.000,00 2.205.000,00 1.890.000,00 4. Kelas II Per tindakan 2.625.000,00 2.362.500,00 2.100.000,00 1.837.500,00 1.575.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5. Kelas III Per tindakan 2.100.000,00 1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00 H. STEREOTACTIC 1. Kelas Super VIP Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 3.675.000,00 3.307.500,00 2.940.000,00 2.572.500,00 2.205.000,00 3. Kelas I Per tindakan 3.150.000,00 2.835.000,00 2.520.000,00 2.205.000,00 1.890.000,00 4. Kelas II Per tindakan 2.625.000,00 2.362.500,00 2.100.000,00 1.837.500,00 1.575.000,00 5. Kelas III Per tindakan 2.100.000,00 1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00 I. DIATHERMI BIPOLAR 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 3. Kelas I Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 4. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 5. Kelas III Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 J. HIGH SPEED DRILL 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 3. Kelas I Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 4. Kelas II Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 5. Kelas III Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 K. N.50 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 892.500,00 803.300,00 714.000,00 624.800,00 535.500,00 3. Kelas I Per tindakan 840.000,00 756.000,00 672.000,00 588.000,00 504.000,00 4. Kelas II Per tindakan 787.500,00 708.800,00 630.000,00 551.300,00 472.500,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5. Kelas III Per tindakan 735.000,00 661.500,00 588.000,00 514.500,00 441.000,00 L. Aspiration Percutaneous Lumbar Diskectomy (APLD) 1. Kelas Super VIP Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 315.000,00 283.500,00 252.000,00 220.500,00 189.000,00 3. Kelas I Per tindakan 262.500,00 236.300,00 210.000,00 183.800,00 157.500,00 4. Kelas II Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 5. Kelas III Per tindakan 157.500,00 141.800,00 126.000,00 110.300,00 94.500,00 M. UROFLOMETRI 1. Kelas Super VIP Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 157.500,00 141.800,00 126.000,00 110.300,00 94.500,00 3. Kelas I Per tindakan 105.000,00 94.500,00 84.000,00 73.500,00 63.000,00 4. Kelas II Per tindakan 78.800,00 70.900,00 63.000,00 55.200,00 47.300,00 5. Kelas III Per tindakan 52.500,00 47.300,00 42.000,00 36.800,00 31.500,00 N. TUR/SACHSE/URS 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 3. Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 O. USG 1. Kelas Super VIP Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 3. Kelas I Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 4. Kelas II Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5. Kelas III Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 P. CYSTOSCOPI/RPG 1. Kelas Super VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 4. Kelas II Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 5. Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 Q. URS LITHOTRIPSI 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 3. Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 R. URS DIAGNOSTIK 1. Kelas Super VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 S. LITHOTRIPSI 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 3. Kelas I Per tindakan 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 4. Kelas II Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5. Kelas III Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 T. TUNA 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 U. I.A.B.P.

Kelas Super VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.100.000,00 1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.575.000,00 1.417.500,00 1.260.000,00 1.102.500,00 945.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.312.500,00 1.181.300,00 1.050.000,00 918.800,00 787.500,00 5. Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 V. OCTOPUS ARM 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.100.000,00 1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.575.000,00 1.417.500,00 1.260.000,00 1.102.500,00 945.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.312.500,00 1.181.300,00 1.050.000,00 918.800,00 787.500,00 5. Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 W. MESIN JANTUNG SAM 500-7000 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.100.000,00 1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.575.000,00 1.417.500,00 1.260.000,00 1.102.500,00 945.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.312.500,00 1.181.300,00 1.050.000,00 918.800,00 787.500,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5. Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 X. SORENSENT 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 Y. SONOCA 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.675.000,00 3.307.500,00 2.940.000,00 2.572.500,00 2.205.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 3.675.000,00 3.307.500,00 2.940.000,00 2.572.500,00 2.205.000,00 3. Kelas I Per tindakan 3.675.000,00 3.307.500,00 2.940.000,00 2.572.500,00 2.205.000,00 4. Kelas II Per tindakan 3.675.000,00 3.307.500,00 2.940.000,00 2.572.500,00 2.205.000,00 5. Kelas III Per tindakan 3.675.000,00 3.307.500,00 2.940.000,00 2.572.500,00 2.205.000,00 Z. MICROSCOPE COVER 1. Kelas Super VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3. Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 4. Kelas II Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 5. Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 AA. COLONOSCOPY 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5. Kelas III Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 BB. SHAVER 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 3. Kelas I Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 4. Kelas II Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 5. Kelas III Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 CC. PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL) 1. Kelas Super VIP Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 3. Kelas I Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 4. Kelas II Per tindakan 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 DD. DC SHOCK 1. Kelas Super VIP Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 3. Kelas I Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 4. Kelas II Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 5. Kelas III Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 X. PENYAKIT DALAM A. TINDAKAN INVASIF 1. Ultrasonografi/USG Abdomen dan Thyroid a. Kelas Super VIP Per tindakan 410.500,00 369.450,00 328.400,00 287.400,00 246.300,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas VIP Per tindakan 356.000,00 320.400,00 284.800,00 249.200,00 213.600,00 c. Kelas I Per tindakan 308.400,00 277.600,00 246.800,00 215.900,00 185.100,00 d. Kelas II Per tindakan 270.800,00 243.800,00 216.700,00 189.600,00 162.500,00 e. Kelas III Per tindakan 257.000,00 231.300,00 205.600,00 179.900,00 154.200,00 2. Biopsi Hepar dengan Guided USG a. Kelas Super VIP Per tindakan 3.440.000,00 3.096.000,00 2.752.000,00 2.408.000,00 2.064.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 3.080.000,00 2.772.000,00 2.464.000,00 2.156.000,00 1.848.000,00 c. Kelas I Per tindakan 2.720.000,00 2.448.000,00 2.176.000,00 1.904.000,00 1.632.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.420.000,00 2.178.000,00 1.936.000,00 1.694.000,00 1.452.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.745.000,00 1.570.500,00 1.396.000,00 1.221.500,00 1.047.000,00 3. Biopsi Ginjal dengan Guided USG a. Kelas Super VIP Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 2.840.000,00 2.556.000,00 2.272.000,00 1.988.000,00 1.704.000,00 c. Kelas I Per tindakan 2.480.000,00 2.232.000,00 1.984.000,00 1.736.000,00 1.488.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.180.000,00 1.962.000,00 1.744.000,00 1.526.000,00 1.308.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.625.000,00 1.462.500,00 1.300.000,00 1.137.500,00 975.000,00 4. Pungsi Asites Guided USG a. Kelas Super VIP Per tindakan 2.840.000,00 2.556.000,00 2.272.000,00 1.988.000,00 1.704.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 2.600.000,00 2.340.000,00 2.080.000,00 1.820.000,00 1.560.000,00 c. Kelas I Per tindakan 2.240.000,00 2.016.000,00 1.792.000,00 1.568.000,00 1.344.000,00 d. Kelas II Per tindakan 1.940.000,00 1.746.000,00 1.552.000,00 1.358.000,00 1.164.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.625.000,00 1.462.500,00 1.300.000,00 1.137.500,00 975.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5. Aspirasi Abses Hepar/Limpa/ Ginjal Guided USG a. Kelas Super VIP Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 3.080.000,00 2.772.000,00 2.464.000,00 2.156.000,00 1.848.000,00 c. Kelas I Per tindakan 2.720.000,00 2.448.000,00 2.176.000,00 1.904.000,00 1.632.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.540.000,00 2.286.000,00 2.032.000,00 1.778.000,00 1.524.000,00 e. Kelas III Per tindakan 2.225.000,00 2.002.500,00 1.780.000,00 1.557.500,00 1.335.000,00 6. Pemasangan Double Lumen Catheter Akses Hd dengan Guided USG a. Kelas Super VIP Per tindakan 2.834.900,00 2.551.400,00 2.267.900,00 1.984.400,00 1.701.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 3.480.000,00 3.132.000,00 2.784.000,00 2.436.000,00 2.088.000,00 c. Kelas I Per tindakan 2.280.900,00 2.052.900,00 1.824.800,00 1.596.700,00 1.368.600,00 d. Kelas II Per tindakan 2.735.000,00 2.461.500,00 2.188.000,00 1.914.500,00 1.641.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.875.000,00 1.687.500,00 1.500.000,00 1.312.500,00 1.125.000,00 7. Pemasangan Tunnel Akses Hd Semi Permanen dengan Guided USG a. Kelas Super VIP Per tindakan 6.050.000,00 5.445.000,00 4.840.000,00 4.235.000,00 3.630.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 5.180.000,00 4.662.000,00 4.144.000,00 3.626.000,00 3.108.000,00 c. Kelas I Per tindakan 4.310.000,00 3.879.000,00 3.448.000,00 3.017.000,00 2.586.000,00 d. Kelas II Per tindakan 3.800.000,00 3.420.000,00 3.040.000,00 2.660.000,00 2.280.000,00 e. Kelas III Per tindakan 2.974.500,00 2.677.050,00 2.379.600,00 2.082.150,00 1.784.700,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 8. Fine Nidle Aspiration Biopsy (FNAB) /Biopsi/Aspirasi Tyroid Guided USG a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.040.500,00 936.500,00 832.400,00 728.400,00 624.300,00 b. Kelas VIP Per tindakan 941.000,00 846.900,00 752.800,00 658.700,00 564.600,00 c. Kelas I Per tindakan 842.400,00 758.200,00 674.000,00 589.700,00 505.500,00 d. Kelas II Per tindakan 753.800,00 678.500,00 603.100,00 527.700,00 452.300,00 e. Kelas III Per tindakan 527.000,00 474.300,00 421.600,00 368.900,00 316.200,00 9. Drainage Cateter Needle Round (DCNR) a. Kelas Super VIP Per tindakan 4.400.000,00 3.960.000,00 3.520.000,00 3.080.000,00 2.640.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 4.280.000,00 3.852.000,00 3.424.000,00 2.996.000,00 2.568.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.920.000,00 3.528.000,00 3.136.000,00 2.744.000,00 2.352.000,00 d. Kelas II Per tindakan 3.620.000,00 3.258.000,00 2.896.000,00 2.534.000,00 2.172.000,00 e. Kelas III Per tindakan 2.825.000,00 2.542.500,00 2.260.000,00 1.977.500,00 1.695.000,00 10. Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) (Belum Termasuk Anastesi +Radiologi) a. Kelas Super VIP Per tindakan 9.200.000,00 8.280.000,00 7.360.000,00 6.440.000,00 5.520.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 9.080.000,00 8.172.000,00 7.264.000,00 6.356.000,00 5.448.000,00 c. Kelas I Per tindakan 7.760.000,00 6.984.000,00 6.208.000,00 5.432.000,00 4.656.000,00 d. Kelas II Per tindakan 7.100.000,00 6.390.000,00 5.680.000,00 4.970.000,00 4.260.000,00 e. Kelas III Per tindakan 6.425.000,00 5.782.500,00 5.140.000,00 4.497.500,00 3.855.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V B. TINDAKAN ENDOSKOPI 1. EGD ( Esofago Gastro Duodeno Scopy ) a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 c. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 d. Kelas II Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 2. LVE ( Ligasi Varises Esofagus ) Ste ( Skleroterapy ) a. Kelas Super VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 c. Kelas I Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 d. Kelas II Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 3. Dilatasi Esofagus Dengan Scoop Bouginasi / Kauterisasi a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 c. Kelas I Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 d. Kelas II Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Terapeutik a. Kelas Super VIP Per tindakan 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 c. Kelas I Per tindakan 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00 d. Kelas II Per tindakan 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00 e. Kelas III Per tindakan 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00 5. Kolonoskopi Diagnostik a. Kelas Super VIP Per tindakan 2.700.000,00 2.430.000,00 2.160.000,00 1.890.000,00 1.620.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 2.600.000,00 2.340.000,00 2.080.000,00 1.820.000,00 1.560.000,00 c. Kelas I Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 e. Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 6. Kolonoskopi Terapeutik (Polipektomi) a. Kelas Super VIP Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.600.000,00 2.340.000,00 2.080.000,00 1.820.000,00 1.560.000,00 e. Kelas III Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00 7. Sigmoideskopi a. Kelas Super VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 c. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas II Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 8. Dilatasi Esofagus Tanpa Scoop a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 c. Kelas I Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 d. Kelas II Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 e. Kelas III Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 9. Stenting (Pemasangan Sten Pada Saluran Pencernaan) a. Kelas Super VIP Per tindakan 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00 c. Kelas I Per tindakan 10.000.000,00 9.000.000,00 8.000.000,00 7.000.000,00 6.000.000,00 d. Kelas II Per tindakan 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 e. Kelas III Per tindakan 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00 C. ONKOLOGI HEMATOLOGI 1. Bone Marrow Punctie (BMP) Tanpa Pembacaan a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 c. Kelas I Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 d. Kelas II Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 e. Kelas III Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Pembacaan Sitologi Bone Marrow Punctie (BMP) a. Kelas Super VIP Per tindakan 625.000,00 562.500,00 500.000,00 437.500,00 375.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 625.000,00 562.500,00 500.000,00 437.500,00 375.000,00 c. Kelas I Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 d. Kelas II Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00 e. Kelas III Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 3. Plebotomi Belum Termasuk Blood Bag a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 875.000,00 787.500,00 700.000,00 612.500,00 525.000,00 c. Kelas I Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 d. Kelas II Per tindakan 625.000,00 562.500,00 500.000,00 437.500,00 375.000,00 e. Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 4. Transfusi a. Kelas Super VIP Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 c. Kelas I Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00 d. Kelas II Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 e. Kelas III Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 5. Cytostatika / Kemoterapi Non Inap a. Kelas Super VIP Per tindakan 875.000,00 787.500,00 700.000,00 612.500,00 525.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 c. Kelas I Per tindakan 625.000,00 562.500,00 500.000,00 437.500,00 375.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 e. Kelas III Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 6. Fine Nidle Aspiration Biopsy (FNAB) KGB a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 c. Kelas I Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 d. Kelas II Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 e. Kelas III Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 7. COR Biopsi a. Kelas Super VIP Per tindakan 3.600.000,00 3.240.000,00 2.880.000,00 2.520.000,00 2.160.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00 e. Kelas III Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 8. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) a. Kelas Super VIP Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 112.500,00 101.300,00 90.000,00 78.800,00 67.500,00 c. Kelas I Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 d. Kelas II Per tindakan 87.500,00 78.800,00 70.000,00 61.300,00 52.500,00 e. Kelas III Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 XI. HEMODIALISA A. GANTI TRANSFERS SET CAPD Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V B. AFF DOUBLE LUMEN Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 C. PLASMAPHARESIS (DENGAN ALBUMIN) Per tindakan 11.000.000,00 9.900.000,00 8.800.000,00 7.700.000,00 6.600.000,00 D. HEMODIALISA (CUCI DARAH) 1. Tidak Reuse Per tindakan 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00 2. Reuse Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 E. PERAWATAN CAPD 1. Kelas Super VIP Per tindakan 135.000,00 121.500,00 108.000,00 94.500,00 81.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 105.000,00 94.500,00 84.000,00 73.500,00 63.000,00 3. Kelas I Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00 4. Kelas II Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 5. Kelas III Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 F. TRANPLANTASI GINJAL 1. Kelas Super VIP Per paket 189.000.000,00 170.100.000,00 151.200.000,00 132.300.000,00 113.400.000,00 2. Kelas VIP Per paket 178.200.000,00 160.380.000,00 142.560.000,00 124.740.000,00 106.920.000,00 3. Kelas I Per paket 163.500.000,00 147.150.000,00 130.800.000,00 114.450.000,00 98.100.000,00 4. Kelas II Per paket 145.200.000,00 130.680.000,00 116.160.000,00 101.640.000,00 87.120.000,00 5. Kelas III Per paket 140.400.000,00 126.360.000,00 112.320.000,00 98.280.000,00 84.240.000,00 XII. KARDIOLOGI A. TINDAKAN INVASIF 1. Invasif Diagnostik a. Katerisasi Jantung Kanan 1) Kelas Super VIP Per tindakan 13.332.000,00 11.998.800,00 10.665.600,00 9.332.400,00 7.999.200,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2) Kelas VIP Per tindakan 13.332.000,00 11.998.800,00 10.665.600,00 9.332.400,00 7.999.200,00 3) Kelas I Per tindakan 11.154.000,00 10.038.600,00 8.923.200,00 7.807.800,00 6.692.400,00 4) Kelas II Per tindakan 9.744.000,00 8.769.600,00 7.795.200,00 6.820.800,00 5.846.400,00 5) Kelas III Per tindakan 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 b. Kateterisasi Jantung Kiri 1) Kelas Super VIP Per tindakan 13.332.000,00 11.998.800,00 10.665.600,00 9.332.400,00 7.999.200,00 2) Kelas VIP Per tindakan 13.332.000,00 11.998.800,00 10.665.600,00 9.332.400,00 7.999.200,00 3) Kelas I Per tindakan 11.154.000,00 10.038.600,00 8.923.200,00 7.807.800,00 6.692.400,00 4) Kelas II Per tindakan 9.744.000,00 8.769.600,00 7.795.200,00 6.820.800,00 5.846.400,00 5) Kelas III Per tindakan 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 c. Kateterisasi Jantung Kanan/Kiri 1) Kelas Super VIP Per tindakan 14.052.000,00 12.646.800,00 11.241.600,00 9.836.400,00 8.431.200,00 2) Kelas VIP Per tindakan 14.052.000,00 12.646.800,00 11.241.600,00 9.836.400,00 8.431.200,00 3) Kelas I Per tindakan 11.856.000,00 10.670.400,00 9.484.800,00 8.299.200,00 7.113.600,00 4) Kelas II Per tindakan 10.236.000,00 9.212.400,00 8.188.800,00 7.165.200,00 6.141.600,00 5) Kelas III Per tindakan 9.336.000,00 8.402.400,00 7.468.800,00 6.535.200,00 5.601.600,00 2. Tindakan a. Pericardial Tapp 1) Kelas Super VIP Per tindakan 6.660.000,00 5.994.000,00 5.328.000,00 4.662.000,00 3.996.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 6.360.000,00 5.724.000,00 5.088.000,00 4.452.000,00 3.816.000,00 3) Kelas I Per tindakan 5.940.000,00 5.346.000,00 4.752.000,00 4.158.000,00 3.564.000,00 4) Kelas II Per tindakan 5.040.000,00 4.536.000,00 4.032.000,00 3.528.000,00 3.024.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5) Kelas III Per tindakan 4.656.000,00 4.190.400,00 3.724.800,00 3.259.200,00 2.793.600,00 b. Temporary Pace Maker (TPM) 1) Kelas Super VIP Per tindakan 6.600.000,00 5.940.000,00 5.280.000,00 4.620.000,00 3.960.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 6.600.000,00 5.940.000,00 5.280.000,00 4.620.000,00 3.960.000,00 3) Kelas I Per tindakan 6.060.000,00 5.454.000,00 4.848.000,00 4.242.000,00 3.636.000,00 4) Kelas II Per tindakan 5.640.000,00 5.076.000,00 4.512.000,00 3.948.000,00 3.384.000,00 5) Kelas III Per tindakan 4.656.000,00 4.190.400,00 3.724.800,00 3.259.200,00 2.793.600,00 c. Permanent Pace Maker (PPM) 1 Chamber 1) Kelas Super VIP Per tindakan 35.000.000,00 31.500.000,00 28.000.000,00 24.500.000,00 21.000.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 35.000.000,00 31.500.000,00 28.000.000,00 24.500.000,00 21.000.000,00 3) Kelas I Per tindakan 34.000.000,00 30.600.000,00 27.200.000,00 23.800.000,00 20.400.000,00 4) Kelas II Per tindakan 33.500.000,00 30.150.000,00 26.800.000,00 23.450.000,00 20.100.000,00 5) Kelas III Per tindakan 33.000.000,00 29.700.000,00 26.400.000,00 23.100.000,00 19.800.000,00 d. Permanent Pace Make r (PPM) 2 Chamber 1) Kelas Super VIP Per tindakan 64.000.000,00 57.600.000,00 51.200.000,00 44.800.000,00 38.400.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 64.000.000,00 57.600.000,00 51.200.000,00 44.800.000,00 38.400.000,00 3) Kelas I Per tindakan 63.000.000,00 56.700.000,00 50.400.000,00 44.100.000,00 37.800.000,00 4) Kelas II Per tindakan 62.500.000,00 56.250.000,00 50.000.000,00 43.750.000,00 37.500.000,00 5) Kelas III Per tindakan 62.000.000,00 55.800.000,00 49.600.000,00 43.400.000,00 37.200.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V e. Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) 1) Kelas Super VIP Per tindakan 36.876.000,00 33.188.400,00 29.500.800,00 25.813.200,00 22.125.600,00 2) Kelas VIP Per tindakan 36.876.000,00 33.188.400,00 29.500.800,00 25.813.200,00 22.125.600,00 3) Kelas I Per tindakan 35.472.000,00 31.924.800,00 28.377.600,00 24.830.400,00 21.283.200,00 4) Kelas II Per tindakan 34.092.000,00 30.682.800,00 27.273.600,00 23.864.400,00 20.455.200,00 5) Kelas III Per tindakan 32.616.000,00 29.354.400,00 26.092.800,00 22.831.200,00 19.569.600,00 f. Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) + Stenting 1) Kelas Super VIP Per tindakan 53.676.000,00 48.308.400,00 42.940.800,00 37.573.200,00 32.205.600,00 2) Kelas VIP Per tindakan 53.676.000,00 48.308.400,00 42.940.800,00 37.573.200,00 32.205.600,00 3) Kelas I Per tindakan 52.272.000,00 47.044.800,00 41.817.600,00 36.590.400,00 31.363.200,00 4) Kelas II Per tindakan 50.892.000,00 45.802.800,00 40.713.600,00 35.624.400,00 30.535.200,00 5) Kelas III Per tindakan 49.416.000,00 44.474.400,00 39.532.800,00 34.591.200,00 29.649.600,00 g. Kateterisasi + Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) 1) Kelas Super VIP Per tindakan 43.844.200,00 39.459.800,00 35.075.300,00 30.690.900,00 26.306.500,00 2) Kelas VIP Per tindakan 43.844.200,00 39.459.800,00 35.075.300,00 30.690.900,00 26.306.500,00 3) Kelas I Per tindakan 41.438.300,00 37.294.500,00 33.150.600,00 29.006.800,00 24.863.000,00 4) Kelas II Per tindakan 39.409.700,00 35.468.700,00 31.527.800,00 27.586.800,00 23.645.800,00 5) Kelas III Per tindakan 37.591.400,00 33.832.300,00 30.073.200,00 26.314.000,00 22.554.900,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V h. Kateterisasi+ Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)+ Stenting 1) Kelas Super VIP Per tindakan 60.644.800,00 54.580.300,00 48.515.800,00 42.451.400,00 36.386.900,00 2) Kelas VIP Per tindakan 60.644.800,00 54.580.300,00 48.515.800,00 42.451.400,00 36.386.900,00 3) Kelas I Per tindakan 58.238.900,00 52.415.000,00 46.591.100,00 40.767.200,00 34.943.400,00 4) Kelas II Per tindakan 56.210.300,00 50.589.300,00 44.968.200,00 39.347.200,00 33.726.200,00 5) Kelas III Per tindakan 54.932.000,00 49.438.800,00 43.945.600,00 38.452.400,00 32.959.200,00 i. Stent + Rotablater 1) Kelas Super VIP Per tindakan 53.676.000,00 48.308.400,00 42.940.800,00 37.573.200,00 32.205.600,00 2) Kelas VIP Per tindakan 53.676.000,00 48.308.400,00 42.940.800,00 37.573.200,00 32.205.600,00 3) Kelas I Per tindakan 52.272.000,00 47.044.800,00 41.817.600,00 36.590.400,00 31.363.200,00 4) Kelas II Per tindakan 50.892.000,00 45.802.800,00 40.713.600,00 35.624.400,00 30.535.200,00 5) Kelas III Per tindakan 49.416.000,00 44.474.400,00 39.532.800,00 34.591.200,00 29.649.600,00 j. Amplatzer Ductal Occluder/ Amplatzer Septal Occluder (ADO/ASO) 1) Kelas Super VIP Per tindakan 51.276.000,00 46.148.400,00 41.020.800,00 35.893.200,00 30.765.600,00 2) Kelas VIP Per tindakan 51.276.000,00 46.148.400,00 41.020.800,00 35.893.200,00 30.765.600,00 3) Kelas I Per tindakan 49.872.000,00 44.884.800,00 39.897.600,00 34.910.400,00 29.923.200,00 4) Kelas II Per tindakan 48.492.000,00 43.642.800,00 38.793.600,00 33.944.400,00 29.095.200,00 5) Kelas III Per tindakan 47.016.000,00 42.314.400,00 37.612.800,00 32.911.200,00 28.209.600,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V k. Intra Aortic Balloon Pump (IABP) 1) Kelas Super VIP Per tindakan 37.572.000,00 33.814.800,00 30.057.600,00 26.300.400,00 22.543.200,00 2) Kelas VIP Per tindakan 37.572.000,00 33.814.800,00 30.057.600,00 26.300.400,00 22.543.200,00 3) Kelas I Per tindakan 36.168.000,00 32.551.200,00 28.934.400,00 25.317.600,00 21.700.800,00 4) Kelas II Per tindakan 34.812.000,00 31.330.800,00 27.849.600,00 24.368.400,00 20.887.200,00 5) Kelas III Per tindakan 33.432.000,00 30.088.800,00 26.745.600,00 23.402.400,00 20.059.200,00 l. Ballon Mitral Value Valvuloplasty (BMV)/ Percutaneous Transvenous Mitral (PTMC) 1) Kelas Super VIP Per tindakan 48.876.000,00 43.988.400,00 39.100.800,00 34.213.200,00 29.325.600,00 2) Kelas VIP Per tindakan 48.876.000,00 43.988.400,00 39.100.800,00 34.213.200,00 29.325.600,00 3) Kelas I Per tindakan 47.472.000,00 42.724.800,00 37.977.600,00 33.230.400,00 28.483.200,00 4) Kelas II Per tindakan 36.492.000,00 32.842.800,00 29.193.600,00 25.544.400,00 21.895.200,00 5) Kelas III Per tindakan 35.016.000,00 31.514.400,00 28.012.800,00 24.511.200,00 21.009.600,00 m. Ablasi 1) Kelas Super VIP Per tindakan 60.000.000,00 54.000.000,00 48.000.000,00 42.000.000,00 36.000.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 60.000.000,00 54.000.000,00 48.000.000,00 42.000.000,00 36.000.000,00 3) Kelas I Per tindakan 59.000.000,00 53.100.000,00 47.200.000,00 41.300.000,00 35.400.000,00 4) Kelas II Per tindakan 58.500.000,00 52.650.000,00 46.800.000,00 40.950.000,00 35.100.000,00 5) Kelas III Per tindakan 58.000.000,00 52.200.000,00 46.400.000,00 40.600.000,00 34.800.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V n. Electro Physiology Study (EPS) 1) Kelas Super VIP Per tindakan 35.000.000,00 31.500.000,00 28.000.000,00 24.500.000,00 21.000.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 35.000.000,00 31.500.000,00 28.000.000,00 24.500.000,00 21.000.000,00 3) Kelas I Per tindakan 34.000.000,00 30.600.000,00 27.200.000,00 23.800.000,00 20.400.000,00 4) Kelas II Per tindakan 33.500.000,00 30.150.000,00 26.800.000,00 23.450.000,00 20.100.000,00 5) Kelas III Per tindakan 33.000.000,00 29.700.000,00 26.400.000,00 23.100.000,00 19.800.000,00 o. Implantable Cordioverter Defibrillator (ICD) / Cardiac Resynchronizatio n Therapy (CRT) 1) Kelas Super VIP Per tindakan 150.000.000,00 135.000.000,00 120.000.000,00 105.000.000,00 90.000.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 150.000.000,00 135.000.000,00 120.000.000,00 105.000.000,00 90.000.000,00 3) Kelas I Per tindakan 149.000.000,00 134.100.000,00 119.200.000,00 104.300.000,00 89.400.000,00 4) Kelas II Per tindakan 148.500.000,00 133.650.000,00 118.800.000,00 103.950.000,00 89.100.000,00 5) Kelas III Per tindakan 148.000.000,00 133.200.000,00 118.400.000,00 103.600.000,00 88.800.000,00 B. TINDAKAN NON INVASIF 1. Treadmill a. Kelas Super VIP Per tindakan 540.000,00 486.000,00 432.000,00 378.000,00 324.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 540.000,00 486.000,00 432.000,00 378.000,00 324.000,00 c. Kelas I Per tindakan 492.000,00 442.800,00 393.600,00 344.400,00 295.200,00 d. Kelas II Per tindakan 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00 e. Kelas III Per tindakan 456.000,00 410.400,00 364.800,00 319.200,00 273.600,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Echo a. Kelas Super VIP Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 c. Kelas I Per tindakan 540.000,00 486.000,00 432.000,00 378.000,00 324.000,00 d. Kelas II Per tindakan 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00 e. Kelas III Per tindakan 414.000,00 372.600,00 331.200,00 289.800,00 248.400,00 3. Transthoratic Echocardiogram (TTE) a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.104.000,00 993.600,00 883.200,00 772.800,00 662.400,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.104.000,00 993.600,00 883.200,00 772.800,00 662.400,00 c. Kelas I Per tindakan 1.038.000,00 934.200,00 830.400,00 726.600,00 622.800,00 d. Kelas II Per tindakan 972.000,00 874.800,00 777.600,00 680.400,00 583.200,00 e. Kelas III Per tindakan 936.000,00 842.400,00 748.800,00 655.200,00 561.600,00 4. Carotis/Peripheral a. Kelas Super VIP Per tindakan 876.000,00 788.400,00 700.800,00 613.200,00 525.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 876.000,00 788.400,00 700.800,00 613.200,00 525.600,00 c. Kelas I Per tindakan 840.000,00 756.000,00 672.000,00 588.000,00 504.000,00 d. Kelas II Per tindakan 810.000,00 729.000,00 648.000,00 567.000,00 486.000,00 e. Kelas III Per tindakan 744.000,00 669.600,00 595.200,00 520.800,00 446.400,00 5. Holter Monitoring a. Kelas Super VIP Per tindakan 972.000,00 874.800,00 777.600,00 680.400,00 583.200,00 b. Kelas VIP Per tindakan 972.000,00 874.800,00 777.600,00 680.400,00 583.200,00 c. Kelas I Per tindakan 936.000,00 842.400,00 748.800,00 655.200,00 561.600,00 d. Kelas II Per tindakan 906.000,00 815.400,00 724.800,00 634.200,00 543.600,00 e. Kelas III Per tindakan 840.000,00 756.000,00 672.000,00 588.000,00 504.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 6. E K G a. Kelas Super VIP Per tindakan 66.000,00 59.400,00 52.800,00 46.200,00 39.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 66.000,00 59.400,00 52.800,00 46.200,00 39.600,00 c. Kelas I Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 d. Kelas II Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 e. Kelas III Per tindakan 54.000,00 48.600,00 43.200,00 37.800,00 32.400,00 7. TTT a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.056.000,00 950.400,00 844.800,00 739.200,00 633.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.056.000,00 950.400,00 844.800,00 739.200,00 633.600,00 c. Kelas I Per tindakan 990.000,00 891.000,00 792.000,00 693.000,00 594.000,00 d. Kelas II Per tindakan 924.000,00 831.600,00 739.200,00 646.800,00 554.400,00 e. Kelas III Per tindakan 888.000,00 799.200,00 710.400,00 621.600,00 532.800,00 XIII. TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN (THT) A. PEMERIKSAAN 1. Audiogram Nada Murni Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 2. Tympanometri Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 3. Test Vestibuler Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 4. Brainstem Evoked Response Audiometry/ Brainstem Electric Response Audiometry (BERA) Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00 5. Pemeriksaan Fasialis Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 6. Parasentase Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 7. Insisi Abses Retro Aurikula Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 8. Ekstirpasi Jaringan Granulasi Telinga Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 9. Biopsi Telinga Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 10. Insisi Abses Perikondrium Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00 11. Ekstirpasi Korpus Alineum Telinga Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 12. Serumen Prop Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 13. Miringobridge Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00 14. Laringoscopy Direct Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 15. Laringoscopy Direct Tindakan Per tindakan 690.000,00 621.000,00 552.000,00 483.000,00 414.000,00 16. Bronchoscopy (Fiber) Per tindakan 690.000,00 621.000,00 552.000,00 483.000,00 414.000,00 17. Ekstraksi Korpus Alineum Faring Per tindakan 287.500,00 258.800,00 230.000,00 201.300,00 172.500,00 18. Ektraksi Korpus Alineum Laring Per tindakan 690.000,00 621.000,00 552.000,00 483.000,00 414.000,00 19. Insisi Abses Submandibula Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00 20. Insisi Abses Peritonsil Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 21. Biopsi Nasofaring + Nasoendoscopi Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00 22. Biopsi Rongga Mulut Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00 23. Ganti/Cuci Kanul Trakea Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 24. Tampon Padat Hidung Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 25. Tampon Belloque Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 26. Irigasi Sinus Maksila Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00 27. Ektraksi Korpus Alineum Hidung Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 28. Biopsi Kavum Nasi Nasoendoscopi Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00 29. Biopsi Kavum Nasi Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00 30. Test Alergi Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 31. Nasoendoscopy Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 32. Buka Tampon Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 33. Otoacoustic Emissions (OAE) Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 34. Auditory steady State Response (ASSR) Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 35. Paket ( Brainstem Evoked Response Audiometry /Brainstem Electric Response Audiometry (BERA) + Otoacoustic Emissions (OAE) + Auditory steady State Response (ASSR) Per paket 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 36. Toilet Nasal Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 37. Toilet Telinga Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 38. Bronchoscopy (Fiber) Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 B. OPERASI 1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP Per tindakan 4.681.000,00 4.212.900,00 3.744.800,00 3.276.700,00 2.808.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 4.138.000,00 3.724.200,00 3.310.400,00 2.896.600,00 2.482.800,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas I Per tindakan 3.435.000,00 3.091.500,00 2.748.000,00 2.404.500,00 2.061.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.561.000,00 2.304.900,00 2.048.800,00 1.792.700,00 1.536.600,00 e. Kelas III Per tindakan 1.956.000,00 1.760.400,00 1.564.800,00 1.369.200,00 1.173.600,00 2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP Per tindakan 6.777.000,00 6.099.300,00 5.421.600,00 4.743.900,00 4.066.200,00 b. Kelas VIP Per tindakan 5.818.000,00 5.236.200,00 4.654.400,00 4.072.600,00 3.490.800,00 c. Kelas I Per tindakan 4.842.900,00 4.358.700,00 3.874.400,00 3.390.100,00 2.905.800,00 d. Kelas II Per tindakan 3.834.000,00 3.450.600,00 3.067.200,00 2.683.800,00 2.300.400,00 e. Kelas III Per tindakan 2.900.000,00 2.610.000,00 2.320.000,00 2.030.000,00 1.740.000,00 3. Operasi Besar a. Kelas Super VIP Per tindakan 9.369.000,00 8.432.100,00 7.495.200,00 6.558.300,00 5.621.400,00 b. Kelas VIP Per tindakan 7.557.000,00 6.801.300,00 6.045.600,00 5.289.900,00 4.534.200,00 c. Kelas I Per tindakan 6.696.000,00 6.026.400,00 5.356.800,00 4.687.200,00 4.017.600,00 d. Kelas II Per tindakan 4.843.000,00 4.358.700,00 3.874.400,00 3.390.100,00 2.905.800,00 e. Kelas III Per tindakan 3.849.000,00 3.464.100,00 3.079.200,00 2.694.300,00 2.309.400,00 4. Operasi Khusus a. Kelas Super VIP Per tindakan 13.295.000,00 11.965.500,00 10.636.000,00 9.306.500,00 7.977.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 11.411.000,00 10.269.900,00 9.128.800,00 7.987.700,00 6.846.600,00 c. Kelas I Per tindakan 9.469.000,00 8.522.100,00 7.575.200,00 6.628.300,00 5.681.400,00 d. Kelas II Per tindakan 7.537.000,00 6.783.300,00 6.029.600,00 5.275.900,00 4.522.200,00 e. Kelas III Per tindakan 5.693.000,00 5.123.700,00 4.554.400,00 3.985.100,00 3.415.800,00 XIV. MATA A. PEMERIKSAAN 1. Retinometri Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Kampimetri Humprey Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 3. Kampimetri Goldman Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 4. Tonometri Schiotz Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 5. Noncontact tonometry Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 6. Keratometri dan Biometri Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 7. Autoref Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 8. opthalmoscope direct Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 9. Opthalmoscope Indirect Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 10. Opthalmoscope Indirect ROP Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 11. Anel Test Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 12. USG Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 13. Lithiasis Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 14. Epilasi bulu mata (1 mata) Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 15. Ekstraksi Corpus Alienum Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 16. Angkat Jahitan Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 17. Patching 1 mata Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 18. Irigasi Mata Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 19. Ocsitosin Contaction Tes (OCT) Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 20. Retcam Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 21. Gonioskopi Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 22. Laser Fotokoagulasi Argon Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 23. Laser Fotokoagulasi Nd Yag Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 B. TINDAKAN OPERASI 1. Operasi Kecil a. Kelompok A 1) Kelas Super VIP Per tindakan 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00 945.000,00 810.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 3) Kelas I Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 4) Kelas II Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 5) Kelas III Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 b. Kelompok B 1) Kelas Super VIP Per tindakan 2.700.000,00 2.430.000,00 2.160.000,00 1.890.000,00 1.620.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00 3) Kelas I Per tindakan 2.100.000,00 1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00 4) Kelas II Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 5) Kelas III Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 2. Operasi Sedang a. Kelompok A 1) Kelas Super VIP Per tindakan 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00 3.850.000,00 3.300.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 4.875.000,00 4.387.500,00 3.900.000,00 3.412.500,00 2.925.000,00 3) Kelas I Per tindakan 4.250.000,00 3.825.000,00 3.400.000,00 2.975.000,00 2.550.000,00 4) Kelas II Per tindakan 3.625.000,00 3.262.500,00 2.900.000,00 2.537.500,00 2.175.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5) Kelas III Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 3. Operasi Besar a. Kelompok A 1) Kelas Super VIP Per tindakan 8.100.000,00 7.290.000,00 6.480.000,00 5.670.000,00 4.860.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 7.200.000,00 6.480.000,00 5.760.000,00 5.040.000,00 4.320.000,00 3) Kelas I Per tindakan 6.300.000,00 5.670.000,00 5.040.000,00 4.410.000,00 3.780.000,00 4) Kelas II Per tindakan 5.400.000,00 4.860.000,00 4.320.000,00 3.780.000,00 3.240.000,00 5) Kelas III Per tindakan 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00 b. Kelompok B 1) Kelas Super VIP Per tindakan 10.125.000,00 9.112.500,00 8.100.000,00 7.087.500,00 6.075.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 3) Kelas I Per tindakan 7.875.000,00 7.087.500,00 6.300.000,00 5.512.500,00 4.725.000,00 4) Kelas II Per tindakan 6.750.000,00 6.075.000,00 5.400.000,00 4.725.000,00 4.050.000,00 5) Kelas III Per tindakan 5.625.000,00 5.062.500,00 4.500.000,00 3.937.500,00 3.375.000,00 4. Operasi Khusus a. Vitrektomi 1) Kelas Super VIP Per tindakan 14.500.000,00 13.050.000,00 11.600.000,00 10.150.000,00 8.700.000,00 2) Kelas VIP Per tindakan 12.875.000,00 11.587.500,00 10.300.000,00 9.012.500,00 7.725.000,00 3) Kelas I Per tindakan 11.250.000,00 10.125.000,00 9.000.000,00 7.875.000,00 6.750.000,00 4) Kelas II Per tindakan 9.250.000,00 8.325.000,00 7.400.000,00 6.475.000,00 5.550.000,00 5) Kelas III Per tindakan 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00 XV. KULIT DAN KELAMIN A. BIOPSI PLONG 1. Kelas Super VIP Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Kelas VIP Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 3. Kelas I Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 4. Kelas II Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 5. Kelas III Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 B. BIOPSY PISAU 1. Kelas Super VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 3. Kelas I Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 4. Kelas II Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 5. Kelas III Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 C. CRYO RINGAN 1. Kelas Super VIP Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 420.000,00 378.000,00 336.000,00 294.000,00 252.000,00 3. Kelas I Per tindakan 380.000,00 342.000,00 304.000,00 266.000,00 228.000,00 4. Kelas II Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 5. Kelas III Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 D. CRYO SEDANG 1. Kelas Super VIP Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 3. Kelas I Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 4. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 5. Kelas III Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 E. CRYO BERAT 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Kelas VIP Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 3. Kelas I Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 4. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 5. Kelas III Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 F. INSISI 1. Kelas Super VIP Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 420.000,00 378.000,00 336.000,00 294.000,00 252.000,00 3. Kelas I Per tindakan 380.000,00 342.000,00 304.000,00 266.000,00 228.000,00 4. Kelas II Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 5. Kelas III Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 G. EC RINGAN 1. Kelas Super VIP Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 420.000,00 378.000,00 336.000,00 294.000,00 252.000,00 3. Kelas I Per tindakan 380.000,00 342.000,00 304.000,00 266.000,00 228.000,00 4. Kelas II Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 5. Kelas III Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 H. EC SEDANG 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 3. Kelas I Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 4. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 5. Kelas III Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 I. EC BERAT 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Kelas VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 3. Kelas I Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 4. Kelas II Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 5. Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 J. BEDAH RINGAN 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 5. Kelas III Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 K. BEDAH SEDANG 1. Kelas Super VIP Per tindakan 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 L. BEDAH BERAT 1. Kelas Super VIP Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 3. Kelas I Per tindakan 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 4. Kelas II Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 M. DERMABRASI 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 4. Kelas II Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 5. Kelas III Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 N. SOLARIUM SATU KALI TINDAKAN 1. Kelas Super VIP Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 3. Kelas I Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 4. Kelas II Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 5. Kelas III Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 O. SOLARIUM PAKET 10 KALI TINDAKAN 1. Kelas Super VIP Per paket 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 2. Kelas VIP Per paket 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00 3. Kelas I Per paket 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 4. Kelas II Per paket 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00 5. Kelas III Per paket 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 P. PUVA SATU KALI TINDAKAN 1. Kelas Super VIP Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 165.000,00 148.500,00 132.000,00 115.500,00 99.000,00 3. Kelas I Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 4. Kelas II Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 5. Kelas III Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V Q. PUVA PAKET 10 KALI TINDAKAN 1. Kelas Super VIP Per paket 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00 1.155.000,00 990.000,00 2. Kelas VIP Per paket 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00 3. Kelas I Per paket 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 4. Kelas II Per paket 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00 5. Kelas III Per paket 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 R. TES ALERGI TUSUK 1. Kelas Super VIP Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 3. Kelas I Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 4. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 5. Kelas III Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 S. TES ALERGI TEMPEL 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 3. Kelas I Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 4. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 5. Kelas III Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 T. LASER RINGAN 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 3. Kelas I Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 4. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 5. Kelas III Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V U. LASER SEDANG 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 4. Kelas II Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 5. Kelas III Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 V. LASER BERAT 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 5. Kelas III Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 W. AFF JAHITAN 1. Kelas Super VIP Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 3. Kelas I Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 4. Kelas II Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 5. Kelas III Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 X. TRIKOMONAS/ GO/KOH/GRAM 1. Kelas Super VIP Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 3. Kelas I Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 4. Kelas II Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 5. Kelas III Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V Y. JASA INJEKSI KORTIKOSTEROID 1. Banyak Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 2. Sedang Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 3. Sedikit Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 Z. PODOFILIN 1. Banyak Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 2. Sedang Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 3. Sedikit Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 AA. CHLORAETHYL SPRAY 1. Banyak Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 2. Sedang Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 3. Sedikit Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 BB. EKSKOHLEASI 1. Banyak Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 2. Sedang Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 3. Sedikit Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 CC. WOOD’S LIGHT 1. Kelas Super VIP Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 3. Kelas I Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 4. Kelas II Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 5. Kelas III Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 DD. Basil Tahan Asam (BTA) 1. Kelas Super VIP Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Kelas VIP Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 3. Kelas I Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 4. Kelas II Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 5. Kelas III Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 EE. FACIAL Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 FF. FACIAL VIT C/SAL Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 GG. PEELING AHA/TCA SAL Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 HH. JESSNER/MIKRO Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 II. DERMAROLER Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 JJ. MESOTHERAPY 1. Sedang Per tindakan 780.000,00 702.000,00 624.000,00 546.000,00 468.000,00 2. Berat Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 KK. BOTOX Per tindakan 3.600.000,00 3.240.000,00 2.880.000,00 2.520.000,00 2.160.000,00 XVI. NEUROLOGI A. __ LECTROMIOGRAPHY (EMG) / Mean Corpuscular Volum e (MCV) 1. Kelas Super VIP Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 3. Kelas I Per tindakan 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00 4. Kelas II Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 5. Kelas III Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 B. __ Electroencephalography (EEG) MAPPING (41 CHANELL) Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V C. __ Electroencephalography (EEG) (12 CHANELL) Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 D. INJEKSI BLOK, INJEKSI INTRA MUSCULER Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 E. EVOK ( SEP, MEP, VEP, BAEP, CERP ) 1. Kelas Super VIP Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00 3. Kelas I Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 4. Kelas II Per tindakan 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00 5. Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 F. NEUROBEHAVIOR TEST 1. Kelas Super VIP Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 3. Kelas I Per tindakan 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00 4. Kelas II Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 5. Kelas III Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 G. AKUPUNKTUR 1. Kelas Super VIP Per tindakan 310.000,00 279.000,00 248.000,00 217.000,00 186.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 275.000,00 247.500,00 220.000,00 192.500,00 165.000,00 3. Kelas I Per tindakan 235.000,00 211.500,00 188.000,00 164.500,00 141.000,00 4. Kelas II Per tindakan 207.000,00 186.300,00 165.600,00 144.900,00 124.200,00 5. Kelas III Per tindakan 165.000,00 148.500,00 132.000,00 115.500,00 99.000,00 H. CAROTIS DOPLER 1. Kelas Super VIP Per tindakan 840.000,00 756.000,00 672.000,00 588.000,00 504.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Kelas VIP Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 3. Kelas I Per tindakan 720.000,00 648.000,00 576.000,00 504.000,00 432.000,00 4. Kelas II Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 5. Kelas III Per tindakan 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00 I. TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION ( TMS) 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.490.000,00 1.341.000,00 1.192.000,00 1.043.000,00 894.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.230.000,00 1.107.000,00 984.000,00 861.000,00 738.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.025.000,00 922.500,00 820.000,00 717.500,00 615.000,00 5. Kelas III Per tindakan 820.000,00 738.000,00 656.000,00 574.000,00 492.000,00 XVII. OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI A. TINDAKAN PEMERIKSAAN 1. Periksa Hamil Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 2. Periksa Gynekologi Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 3. Pemeriksaan Kolposkopi a. Kelas Super VIP Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 c. Kelas I Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 d. Kelas II Per tindakan 340.000,00 306.000,00 272.000,00 238.000,00 204.000,00 e. Kelas III Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 4. Secret/Papsmear a. Kelas Super VIP Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas VIP Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 c. Kelas I Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 d. Kelas II Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 e. Kelas III Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 5. Cryo Surgery a. Kelas Super VIP Per tindakan 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 c. Kelas I Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00 d. Kelas II Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 e. Kelas III Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 6. Mikrokuret a. Kelas Super VIP Per tindakan 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 c. Kelas I Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00 d. Kelas II Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 e. Kelas III Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 7. Inseminasi a. Kelas Super VIP Per tindakan 340.000,00 306.000,00 272.000,00 238.000,00 204.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 c. Kelas I Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 d. Kelas II Per tindakan 260.000,00 234.000,00 208.000,00 182.000,00 156.000,00 e. Kelas III Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 8. Hidrotubasi a. Kelas Super VIP Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas VIP Per tindakan 360.000,00 324.000,00 288.000,00 252.000,00 216.000,00 c. Kelas I Per tindakan 340.000,00 306.000,00 272.000,00 238.000,00 204.000,00 d. Kelas II Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 e. Kelas III Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 9. Post Coital Test a. Kelas Super VIP Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 260.000,00 234.000,00 208.000,00 182.000,00 156.000,00 c. Kelas I Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 d. Kelas II Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 e. Kelas III Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 10. Pasang / Angkat IUD a. Kelas Super VIP Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00 c. Kelas I Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 d. Kelas II Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 e. Kelas III Per tindakan 340.000,00 306.000,00 272.000,00 238.000,00 204.000,00 11. Angkat Susuk Implant a. Kelas Super VIP Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 c. Kelas I Per tindakan 340.000,00 306.000,00 272.000,00 238.000,00 204.000,00 d. Kelas II Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 e. Kelas III Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 12. Pasang Susuk Implant a. Kelas Super VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00 c. Kelas I Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 d. Kelas II Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 e. Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 13. USG Doppler a. Kelas Super VIP Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 c. Kelas I Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 d. Kelas II Per tindakan 340.000,00 306.000,00 272.000,00 238.000,00 204.000,00 e. Kelas III Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 14. USG Transvaginal /Rectal a. Kelas Super VIP Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 c. Kelas I Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 d. Kelas II Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 e. Kelas III Per tindakan 260.000,00 234.000,00 208.000,00 182.000,00 156.000,00 15. USG Abdomen a. Kelas Super VIP Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 260.000,00 234.000,00 208.000,00 182.000,00 156.000,00 c. Kelas I Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 d. Kelas II Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 e. Kelas III Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 16. Normal Stres Tes (NST) dan CTG a. Kelas Super VIP Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 c. Kelas I Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 d. Kelas II Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 e. Kelas III Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 17. Normal Stres Tes (NST) dan Ocsitosin Contaction Tes (OCT) a. Kelas Super VIP Per tindakan 440.000,00 396.000,00 352.000,00 308.000,00 264.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 c. Kelas I Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 d. Kelas II Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 e. Kelas III Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 18. Pasang Lamenaria / Folley Catheter /Pesarium a. Kelas Super VIP Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 c. Kelas I Per tindakan 340.000,00 306.000,00 272.000,00 238.000,00 204.000,00 d. Kelas II Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 e. Kelas III Per tindakan 260.000,00 234.000,00 208.000,00 182.000,00 156.000,00 B. TINDAKAN OPERASI 1. Partus Spontan a. Kelas Super VIP Per tindakan 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 6.500.000,00 5.850.000,00 5.200.000,00 4.550.000,00 3.900.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas I Per tindakan 6.150.000,00 5.535.000,00 4.920.000,00 4.305.000,00 3.690.000,00 d. Kelas II Per tindakan 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00 3.850.000,00 3.300.000,00 e. Kelas III Per tindakan 4.750.000,00 4.275.000,00 3.800.000,00 3.325.000,00 2.850.000,00 2. Partus Dengan Tindakan a. Kelas Super VIP Per tindakan 7.750.000,00 6.975.000,00 6.200.000,00 5.425.000,00 4.650.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 7.250.000,00 6.525.000,00 5.800.000,00 5.075.000,00 4.350.000,00 c. Kelas I Per tindakan 6.808.000,00 6.127.200,00 5.446.400,00 4.765.600,00 4.084.800,00 d. Kelas II Per tindakan 5.990.000,00 5.391.000,00 4.792.000,00 4.193.000,00 3.594.000,00 e. Kelas III Per tindakan 4.750.000,00 4.275.000,00 3.800.000,00 3.325.000,00 2.850.000,00 3. Sectiocaesarea a. Kelas Super VIP Per tindakan 10.000.000,00 9.000.000,00 8.000.000,00 7.000.000,00 6.000.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 c. Kelas I Per tindakan 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00 d. Kelas II Per tindakan 6.500.000,00 5.850.000,00 5.200.000,00 4.550.000,00 3.900.000,00 e. Kelas III Per tindakan 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00 3.850.000,00 3.300.000,00 4. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP Per tindakan 4.425.000,00 3.982.500,00 3.540.000,00 3.097.500,00 2.655.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 3.870.000,00 3.483.000,00 3.096.000,00 2.709.000,00 2.322.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.315.000,00 2.983.500,00 2.652.000,00 2.320.500,00 1.989.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.595.000,00 2.335.500,00 2.076.000,00 1.816.500,00 1.557.000,00 e. Kelas III Per tindakan 2.070.000,00 1.863.000,00 1.656.000,00 1.449.000,00 1.242.000,00 5. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP Per tindakan 10.960.000,00 9.864.000,00 8.768.000,00 7.672.000,00 6.576.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 9.570.000,00 8.613.000,00 7.656.000,00 6.699.000,00 5.742.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas I Per tindakan 7.515.000,00 6.763.500,00 6.012.000,00 5.260.500,00 4.509.000,00 d. Kelas II Per tindakan 5.700.000,00 5.130.000,00 4.560.000,00 3.990.000,00 3.420.000,00 e. Kelas III Per tindakan 3.800.000,00 3.420.000,00 3.040.000,00 2.660.000,00 2.280.000,00 6. Operasi Besar a. Kelas Super VIP Per tindakan 16.220.000,00 14.598.000,00 12.976.000,00 11.354.000,00 9.732.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 14.255.000,00 12.829.500,00 11.404.000,00 9.978.500,00 8.553.000,00 c. Kelas I Per tindakan 12.055.000,00 10.849.500,00 9.644.000,00 8.438.500,00 7.233.000,00 d. Kelas II Per tindakan 9.265.000,00 8.338.500,00 7.412.000,00 6.485.500,00 5.559.000,00 e. Kelas III Per tindakan 7.465.000,00 6.718.500,00 5.972.000,00 5.225.500,00 4.479.000,00 7. Operasi Khusus a. Kelas Super VIP Per tindakan 19.780.000,00 17.802.000,00 15.824.000,00 13.846.000,00 11.868.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 17.550.000,00 15.795.000,00 14.040.000,00 12.285.000,00 10.530.000,00 c. Kelas I Per tindakan 15.860.000,00 14.274.000,00 12.688.000,00 11.102.000,00 9.516.000,00 d. Kelas II Per tindakan 13.070.000,00 11.763.000,00 10.456.000,00 9.149.000,00 7.842.000,00 e. Kelas III Per tindakan 11.430.000,00 10.287.000,00 9.144.000,00 8.001.000,00 6.858.000,00 XVIII. PARU A. SPIROMETRI LENGKAP 1. Kelas Super VIP Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 275.000,00 247.500,00 220.000,00 192.500,00 165.000,00 3. Kelas I Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 4. Kelas II Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00 5. Kelas III Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 B. PEAK FLOW METRI 1. Kelas Super VIP Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Kelas VIP Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00 3. Kelas I Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 4. Kelas II Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 5. Kelas III Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 C. SPIROMETRI + UJI BD 1. Kelas Super VIP Per tindakan 380.000,00 342.000,00 304.000,00 266.000,00 228.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 3. Kelas I Per tindakan 275.000,00 247.500,00 220.000,00 192.500,00 165.000,00 4. Kelas II Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 5. Kelas III Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 D. BODYPLETHYSMO- GRAPH 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 5. Kelas III Per tindakan 950.000,00 855.000,00 760.000,00 665.000,00 570.000,00 E. ASTOGRAPH 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.490.000,00 1.341.000,00 1.192.000,00 1.043.000,00 894.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.120.000,00 1.008.000,00 896.000,00 784.000,00 672.000,00 5. Kelas III Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00 F. MANTOUX TEST 1. Kelas Super VIP Per tindakan 215.000,00 193.500,00 172.000,00 150.500,00 129.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Kelas VIP Per tindakan 195.000,00 175.500,00 156.000,00 136.500,00 117.000,00 3. Kelas I Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00 4. Kelas II Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00 5. Kelas III Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 G. TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS (TTB) DENGAN FLUOROSKOPI 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.560.000,00 1.404.000,00 1.248.000,00 1.092.000,00 936.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.420.000,00 1.278.000,00 1.136.000,00 994.000,00 852.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.310.000,00 1.179.000,00 1.048.000,00 917.000,00 786.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.130.000,00 1.017.000,00 904.000,00 791.000,00 678.000,00 5. Kelas III Per tindakan 960.000,00 864.000,00 768.000,00 672.000,00 576.000,00 H. TBLB 1. Kelas Super VIP Per tindakan 4.460.000,00 4.014.000,00 3.568.000,00 3.122.000,00 2.676.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 3.880.000,00 3.492.000,00 3.104.000,00 2.716.000,00 2.328.000,00 3. Kelas I Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00 4. Kelas II Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 I. TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS (TTB) DENGAN CT SCAN 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5. Kelas III Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 J. PUNGSI PLEURA 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00 945.000,00 810.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 4. Kelas II Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 5. Kelas III Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 K. PUNGSI PLEURA + BIOPSI PLEURA 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 L. PUNGSI PLEURA + MINI WSD 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 3. Kelas I Per tindakan 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 1.015.000,00 870.000,00 4. Kelas II Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 M. BIOPSI ASPIRASI KELENJAR 1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 3. Kelas I Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Kelas II Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 5. Kelas III Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 N. THERAPY PLEURODISIS 1. Kelas Super VIP Per paket 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 2. Kelas VIP Per paket 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 3. Kelas I Per paket 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 4. Kelas II Per paket 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 5. Kelas III Per paket 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 O. BRONKOSKOPI + TINDAKAN 1. Kelas Super VIP Per tindakan 4.450.000,00 4.005.000,00 3.560.000,00 3.115.000,00 2.670.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 3.850.000,00 3.465.000,00 3.080.000,00 2.695.000,00 2.310.000,00 3. Kelas I Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00 4. Kelas II Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 5. Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 P. BRONKOSKOPI DI ICU 1. Kelas Super VIP Per tindakan 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00 3. Kelas I Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 4. Kelas II Per tindakan 3.600.000,00 3.240.000,00 2.880.000,00 2.520.000,00 2.160.000,00 5. Kelas III Per tindakan 2.390.000,00 2.151.000,00 1.912.000,00 1.673.000,00 1.434.000,00 Q. TORAKOSKOPI 1. Kelas Super VIP Per tindakan 8.400.000,00 7.560.000,00 6.720.000,00 5.880.000,00 5.040.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 7.300.000,00 6.570.000,00 5.840.000,00 5.110.000,00 4.380.000,00 3. Kelas I Per tindakan 6.100.000,00 5.490.000,00 4.880.000,00 4.270.000,00 3.660.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Kelas II Per tindakan 5.600.000,00 5.040.000,00 4.480.000,00 3.920.000,00 3.360.000,00 5. Kelas III Per tindakan 4.650.000,00 4.185.000,00 3.720.000,00 3.255.000,00 2.790.000,00 XIX. ILMU KESEHATAN ANAK DAN PERINATAL RISIKO TINGGI (IKA DAN PERISTI) A. PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI) 1. Dokter Konsulen Peristi Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 2. Naso Gastric Tube (NGT) Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 3. Intubasi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 4. Monitoring Jantung 3 Parameter Per hari 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 5. Syringer Pump Per hari 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 6. Vena Sectie Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 7. Intra Umbilical Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 8. Infus Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 9. Fungsi Lumbal Per tindakan 245.000,00 220.500,00 196.000,00 171.500,00 147.000,00 10. Foto Terapi Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00 11. Transfusi Tukar Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 12. Suction Per tindakan 53.000,00 47.700,00 42.400,00 37.100,00 31.800,00 13. Jasa Konsultasi Sectio Elektif/CITO Per tindakan 20 % dari jasa dokter SpOG 20 % dari jasa dokter SpOG 20 % dari jasa dokter SpOG 20 % jasa dokter dari SpOG 20 % jasa dokter dari SpOG JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V B. ILMU KESEHATAN ANAK 1. Infus a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 b. Kelas I Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 c. Kelas II Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 d. Kelas III Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 2. Nasogastric Tube a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 84.000,00 75.600,00 67.200,00 58.800,00 50.400,00 b. Kelas I Per tindakan 72.000,00 64.800,00 57.600,00 50.400,00 43.200,00 c. Kelas II Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 d. Kelas III Per tindakan 54.000,00 48.600,00 43.200,00 37.800,00 32.400,00 3. Intubasi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00 b. Kelas I Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 c. Kelas II Per tindakan 108.000,00 97.200,00 86.400,00 75.600,00 64.800,00 d. Kelas III Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 4. Nebulizer a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 66.000,00 59.400,00 52.800,00 46.200,00 39.600,00 b. Kelas I Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 c. Kelas II Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 d. Kelas III Per tindakan 48.000,00 43.200,00 38.400,00 33.600,00 28.800,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5. Pungsi Lumbal a. Kelas Super VIP Per tindakan 360.000,00 324.000,00 288.000,00 252.000,00 216.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 336.000,00 302.400,00 268.800,00 235.200,00 201.600,00 c. Kelas I Per tindakan 324.000,00 291.600,00 259.200,00 226.800,00 194.400,00 d. Kelas II Per tindakan 312.000,00 280.800,00 249.600,00 218.400,00 187.200,00 e. Kelas III Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 6. BMP a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 390.000,00 351.000,00 312.000,00 273.000,00 234.000,00 b. Kelas I Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 c. Kelas II Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00 d. Kelas III Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 7. Tes PPD 5 TU a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00 b. Kelas I Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 c. Kelas II Per tindakan 108.000,00 97.200,00 86.400,00 75.600,00 64.800,00 d. Kelas III Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 8. Ganti Darah ( Exchange Transfution) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.560.000,00 1.404.000,00 1.248.000,00 1.092.000,00 936.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.440.000,00 1.296.000,00 1.152.000,00 1.008.000,00 864.000,00 c. Kelas II Per tindakan 1.320.000,00 1.188.000,00 1.056.000,00 924.000,00 792.000,00 d. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 9. Foto Terapi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00 b. Kelas I Per tindakan 162.000,00 145.800,00 129.600,00 113.400,00 97.200,00 c. Kelas II Per tindakan 144.000,00 129.600,00 115.200,00 100.800,00 86.400,00 d. Kelas III Per tindakan 126.000,00 113.400,00 100.800,00 88.200,00 75.600,00 10. Kemoterapi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 540.000,00 486.000,00 432.000,00 378.000,00 324.000,00 b. Kelas I Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 c. Kelas II Per tindakan 420.000,00 378.000,00 336.000,00 294.000,00 252.000,00 d. Kelas III Per tindakan 390.000,00 351.000,00 312.000,00 273.000,00 234.000,00 11. Suction Per hari 48.000,00 43.200,00 38.400,00 33.600,00 28.800,00 12. Catheter a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 108.000,00 97.200,00 86.400,00 75.600,00 64.800,00 b. Kelas I Per tindakan 102.000,00 91.800,00 81.600,00 71.400,00 61.200,00 c. Kelas II Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 d. Kelas III Per tindakan 84.000,00 75.600,00 67.200,00 58.800,00 50.400,00 XX. KESEHATAN JIWA A. PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA DAN PSIKOLOGI 1. Psikoterapi Individu a. Kelas Super VIP Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 325.000,00 292.500,00 260.000,00 227.500,00 195.000,00 c. Kelas I Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas II Per tindakan 275.000,00 247.500,00 220.000,00 192.500,00 165.000,00 e. Kelas III Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 2. Psikoterapi Kelompok a. Kelas Super VIP Per tindakan per orang 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan per orang 275.000,00 247.500,00 220.000,00 192.500,00 165.000,00 c. Kelas I Per tindakan per orang 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 d. Kelas II Per tindakan per orang 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 e. Kelas III Per tindakan per orang 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00 3. Terapi Kejang Listrik (ECT) a. Kelas Super VIP Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 285.000,00 256.500,00 228.000,00 199.500,00 171.000,00 c. Kelas I Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 d. Kelas II Per tindakan 205.000,00 184.500,00 164.000,00 143.500,00 123.000,00 e. Kelas III Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00 4. Pemeriksaan Psikometri a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 b. Kelas I Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 c. Kelas II Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 d. Kelas III Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 5. Hipnoterapi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 B. TARIF PEMERIKSAAN PSIKOLOGI 1. Konsultasi Psikologi Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Evaluasi/Psikologi Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 3. Tes Intelegensia (IQ) Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00 4. Tes Bakat Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 5. Seleksi Sarjana (Paket) Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 6. Seleksi Non Sarjana (Paket ) Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 7. Tes Kematangan Sekolah Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 XXI. REHABILITASI MEDIK A. FISIOTERAPI 1. Terapi Latihan di Rawat Inap a. Kelas Super VIP Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 c. Kelas I Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 d. Kelas II Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 e. Kelas III Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 2. Terapi Latihan di Rawat Jalan a. Manual Muscle Test Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 b. Manipulasi/ Massage/ Exersice Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 3. Terapi Elektrik a. Standing Table Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 b. Diathermi Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Ultra Sound Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Electrical Simulasi Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 e. TENS Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 f. Hot Pack Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 g. Cold Pack Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 h. Traksi Cervical Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 i. Traksi Lumbal Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 j. Parafin Bath Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 k. Infra Red Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 l. UV Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 m. Oscilator Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 4. Pelayanan Khusus a. Sinusitis Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 b. Sinusitis dan Tuba Cathar Per paket 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 c. Adneksitis Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Bell"s Palsy Per paket 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 e. Stroke (IRR dan Excercise ) Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 f. Cerebral Palsy Berat Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 g. Cerebral Palsy Ringan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 h. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Ringan Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 i. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Berat Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V j. Nebulizer (Tanpa Obat) Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 k. Nebulizer , IRR, dan Chest Physioterapi Per paket 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 l. IRR dan Chest Physioterapi Per paket 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 m. Paket 2 Modalitas Per paket 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 n. Paket 3 Modalitas Per paket 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 o. Paket 4 Modalitas Per paket 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 p. Paket 5 Modalitas Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 q. Paket 6 Modalitas Per paket 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 r. Paket 7 Modalitas Per paket 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 s. CPM Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 5. Fisioterapi Anak a. Latihan Berat Per tindakan 108.000,00 97.200,00 86.400,00 75.600,00 64.800,00 b. Latihan Sedang Per tindakan 96.000,00 86.400,00 76.800,00 67.200,00 57.600,00 c. Latihan Ringan Per tindakan 78.000,00 70.200,00 62.400,00 54.600,00 46.800,00 d. Latihan Kondisi Paru Per tindakan 78.000,00 70.200,00 62.400,00 54.600,00 46.800,00 6. Hydroterapi Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 7. Gymnasium Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 8. Psikologi a. Konsultasi Per orang per kunjungan 150.000,00 126.600,00 115.200,00 105.600,00 90.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Psikotest Per orang per kunjungan 150.000,00 126.600,00 115.200,00 105.600,00 90.000,00 c. Individual (Tes+Lap singkat) Per orang per kunjungan 200.000,00 191.400,00 174.000,00 158.400,00 120.000,00 d. Tes Intelligensi Per orang per kunjungan 200.000,00 191.400,00 174.000,00 158.400,00 120.000,00 e. Tes Kepribadian Per orang per kunjungan 200.000,00 191.400,00 174.000,00 158.400,00 120.000,00 f. Tes Bakat, Minat, Intelegensi Per orang per kunjungan 300.000,00 287.400,00 260.400,00 237.600,00 180.000,00 g. Tes Karyawan Lengkap Per orang per kunjungan 350.000,00 319.200,00 290.400,00 264.000,00 210.000,00 h. Tes untuk Program Pendidikan Sarjana Per orang per kunjungan 450.000,00 398.400,00 363.000,00 330.000,00 270.000,00 i. Petugas Sosial Medis Per orang per kunjungan 100.000,00 95.400,00 87.000,00 79.200,00 60.000,00 9. Fitness & Aerobic a. Anggota ( member ) 1) Perorangan a) Per Bulan Per paket 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00 b) Per 3 Bulan Per paket 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00 c) Per 6 Bulan Per paket 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 d) Per 1 Tahun Per paket 1.680.000,00 1.512.000,00 1.344.000,00 1.176.000,00 1.008.000,00 2) Group (11 s.d. 20 Orang) Per kelompok per bulan 150.000 135.000 120.000 105.000 90.000 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 3) Group (Lebih Dari 20 Orang) Per kelompok per bulan 144.000 129.600 115.200 100.800 86.400 b. Non Anggota ( Non Member ) Per orang per kunjungan 24.000 21.600 19.200 16.800 14.400 10. Spa a. Body __ 1) Traditional Massage Per paket 72.000 64.800 57.600 50.400 43.200 2) Massage, Steam, Scrub Per paket 108.000 97.200 86.400 75.600 64.800 3) Massage, Steam, Scrub, Masker Body Per paket 144.000 129.600 115.200 100.800 86.400 4) Massage, Steam, Scrub, Masker Body Herbal/Milk Bath (Complete Body Treatment) Per paket 180.000 162.000 144.000 126.000 108.000 5) Complete Body + Jacussi Per paket 210.000 189.000 168.000 147.000 126.000 6) Jacussi Per tindakan 48.000 43.200 38.400 33.600 28.800 7) Waxing Ketiak Per tindakan 60.000 54.000 48.000 42.000 36.000 8) Waxing Kaki Per tindakan 96.000 86.400 76.800 67.200 57.600 9) Waxing Tangan Per tindakan 96.000 86.400 76.800 67.200 57.600 b. Facial __ - 1) Facial Refresher + Masker Per paket 60.000 54.000 48.000 42.000 36.000 2) Facial Antiacne + Masker Per paket 84.000 75.600 67.200 58.800 50.400 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 3) Facial Lifting + Masker Per paket 108.000 97.200 86.400 75.600 64.800 4) Totok Wajah Per tindakan 36.000 32.400 28.800 25.200 21.600 5) Totok Wajah + Masker Per paket 60.000 54.000 48.000 42.000 36.000 6) Masker Mata Per tindakan 30.000 27.000 24.000 21.000 18.000 7) Ear Candle Per tindakan 48.000 43.200 38.400 33.600 28.800 8) Ratus Per tindakan 36.000 32.400 28.800 25.200 21.600 11. Senam Kelompok Per orang per bulan 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 12. Kelas Dansa a. Anggota ( Member ) 1) Line Dance (4x) Per paket 240.000 216.000 192.000 168.000 144.000 2) Latin Dance (4x) Per paket 330.000 297.000 264.000 231.000 198.000 b. Non Anggota ( Non Member ) 1) Line Dance Per kunjungan 66.000 59.400 52.800 46.200 39.600 2) Latin Dance Per kunjungan 48.000 43.200 38.400 33.600 28.800 B. PROTESA ORTOSA 1. Jasa Pembuatan Protesa a. Anggota Gerak Atas 1) P. Shoulder Disarticula- tion a) Besar Per unit 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b) Kecil Per unit 4.250.000,00 3.825.000,00 3.400.000,00 2.975.000,00 2.550.000,00 2) P. Above Elbow (AE) a) Besar Per unit 4.250.000,00 3.825.000,00 3.400.000,00 2.975.000,00 2.550.000,00 b) Kecil Per unit 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 3) P. Through Elbow a) Besar Per unit 3.750.000,00 3.375.000,00 3.000.000,00 2.625.000,00 2.250.000,00 b) Kecil Per unit 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 4) P. Below Elbow (BE) a) Besar Per unit 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 b) Kecil Per unit 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 b. Anggota Gerak Bawah 1) Protesa Hip a) Besar Per unit 6.500.000,00 5.850.000,00 5.200.000,00 4.550.000,00 3.900.000,00 b) Kecil Per unit 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00 2) Protesa Above Knee a) Besar Per unit 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00 b) Kecil Per unit 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 3) Protesa Through Knee a) Besar Per unit 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00 b) Kecil Per unit 4.250.000,00 3.825.000,00 3.400.000,00 2.975.000,00 2.550.000,00 4) P. PTB + Thigh Corset a) Besar Per unit 3.750.000,00 3.375.000,00 3.000.000,00 2.625.000,00 2.250.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b) Kecil Per unit 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 5) Protesa PTB a) Besar Per unit 3.250.000,00 2.925.000,00 2.600.000,00 2.275.000,00 1.950.000,00 b) Kecil Per unit 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 6) Protesa Syme a) Besar Per unit 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 b) Kecil Per unit 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 c. Protesa Kosmetik 1) Protesa 1 Jari Per unit 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 2) Protesa Glove Per unit 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 3) Protesa Hidung Per unit 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 4) Protesa Telinga (1 Telinga) Per unit 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 2. Jasa Pembuatan Ortosa a. Cervical Brace 1) Cervical Brace (Hard) a) Besar Per unit 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00 b) Kecil Per unit 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 2) Cervical Collar (Semirigid) a) Besar Per unit 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 b) Kecil Per unit 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 3) Cervical Collar (Soft) a) Besar Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 b) Kecil Per unit 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 4) MSO Per unit 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 5) Knight Taylor Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 6) TLSO Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 7) TLS Brace Plastik Per unit 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 8) TLS Corset Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 9) Lumbal Brace Per unit 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 10) Lumbal Corset Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 11) Lumbal Corset Plastik Per unit 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 b. Upper Extremity Brace 1) Long Arm Brace a) Besar Per unit 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 b) Kecil Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 2) Shoulder Support Per unit 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 3) Cock Up Splint a) Besar Per unit 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00 b) Kecil Per unit 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 c. Lower Extremity Brace JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 1) Long Leg Brace a) Besar Per unit 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 b) Kecil Per unit 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00 2) PTB Brace a) Besar Per unit 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 b) Kecil Per unit 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kocker Brace a) Besar Per unit 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 b) Kecil Per unit 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00 4) Knee Brace a) Besar Per unit 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 b) Kecil Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 5) Short Leg Brace a) Besar Per unit 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 b) Kecil Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 6) Spring Assist Per unit 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 7) TOE Raising Brace Per unit 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 8) Sepatu Ortopedi a) Besar Per pasang 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00 b) Kecil Per pasang 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 9) AFO Plastik Per unit 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 10) Thomas Heel + Arc Support Shoe Lift (1 Sepatu) Per unit 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 11) Ort. Shoes With Dennis Per unit 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 12) Thomas Heel + Arc Support Per unit 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 d. Crutches (Metal) 1) Axillary Crutches Per unit 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 2) Canadian Crutches Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 3) Quadripod Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 4) Stick Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 e. Crutches (Kayu) 1) Axillary Crutches Per unit 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 2) Tripod Per unit 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 3) Stick Per unit 37.500,00 33.750,00 30.000,00 26.250,00 22.500,00 C. TERAPI WICARA 1. Rawat Inap a. Kelas Super VIP Per kunjungan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 b. Kelas VIP Per kunjungan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 c. Kelas I Per kunjungan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 d. Kelas II Per kunjungan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 e. Kelas III Per kunjungan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 2. Rawat Jalan a. Dewasa Per kunjungan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Anak Per kunjungan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 3. Vital Stim a. Dengan Latihan Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 b. Tanpa Latihan Per kunjungan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 D. TINDAKAN OKUPASI TERAPI 1. Ruang Perawatan a. Kelas Super VIP Per kunjungan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 b. Kelas VIP Per kunjungan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 c. Kelas I Per kunjungan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 d. Kelas II Per kunjungan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 e. Kelas III Per kunjungan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 2. Rawat Jalan a. Dewasa Per kunjungan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 b. Anak Per kunjungan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 E. TINDAKAN DOKTER 1. Uji Fungsi /Assesment a. Paviliun Per uji 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 b. Non Paviliun Per uji 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 2. Tindakan dokter Sp KFR JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V a. Balance Program Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 b. Electromyogra- phy (EMG) Biofeedback Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 c. ESWT Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 d. Laser 1) 1 Titik Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 2) 2 Titik Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 3) 3 Titik Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 e. Laser Gross Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 f. Dry Needle Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 g. Cryotherapy Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 h. Cardiorespirasi Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 XXII. PATOLOGI ANATOMI A. PEMERIKSAAN HISTOLOGI (BLOK PARAFIN) 1. Jaringan Kecil a. Kelas Super VIP Per tindakan 696.000,00 626.400,00 556.800,00 487.200,00 417.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 621.000,00 558.900,00 496.800,00 434.700,00 372.600,00 c. Kelas I Per tindakan 497.000,00 447.300,00 397.600,00 347.900,00 298.200,00 d. Kelas II Per tindakan 416.000,00 374.400,00 332.800,00 291.200,00 249.600,00 e. Kelas III Per tindakan 385.000,00 346.500,00 308.000,00 269.500,00 231.000,00 2. Jaringan Sedang a. Kelas Super VIP Per tindakan 727.000,00 654.300,00 581.600,00 508.900,00 436.200,00 b. Kelas VIP Per tindakan 823.000,00 740.700,00 658.400,00 576.100,00 493.800,00 c. Kelas I Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas II Per tindakan 642.000,00 577.800,00 513.600,00 449.400,00 385.200,00 e. Kelas III Per tindakan 616.000,00 554.400,00 492.800,00 431.200,00 369.600,00 3. Jaringan Besar a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.188.000,00 1.069.200,00 950.400,00 831.600,00 712.800,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.159.000,00 1.043.100,00 927.200,00 811.300,00 695.400,00 c. Kelas I Per tindakan 1.121.000,00 1.008.900,00 896.800,00 784.700,00 672.600,00 d. Kelas II Per tindakan 916.000,00 824.400,00 732.800,00 641.200,00 549.600,00 e. Kelas III Per tindakan 825.000,00 742.500,00 660.000,00 577.500,00 495.000,00 B. PEMERIKSAAN POTONG BEKU 1. Pemeriksaan Potong Beku (VC) a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.574.000,00 1.416.600,00 1.259.200,00 1.101.800,00 944.400,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.447.000,00 1.302.300,00 1.157.600,00 1.012.900,00 868.200,00 c. Kelas I Per tindakan 1.528.000,00 1.375.200,00 1.222.400,00 1.069.600,00 916.800,00 d. Kelas II Per tindakan 1.259.000,00 1.133.100,00 1.007.200,00 881.300,00 755.400,00 e. Kelas III Per tindakan 1.033.000,00 929.700,00 826.400,00 723.100,00 619.800,00 2. Pemeriksaan Potong Beku (VC) Permintaan Khusus a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.740.000,00 1.566.000,00 1.392.000,00 1.218.000,00 1.044.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 1.660.000,00 1.494.000,00 1.328.000,00 1.162.000,00 996.000,00 c. Kelas I Per tindakan 1.606.000,00 1.445.400,00 1.284.800,00 1.124.200,00 963.600,00 d. Kelas II Per tindakan 1.285.000,00 1.156.500,00 1.028.000,00 899.500,00 771.000,00 e. Kelas III Per tindakan 964.000,00 867.600,00 771.200,00 674.800,00 578.400,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V C. SITOLOGI PAP SMEAR 1. Kelas Super VIP Per tindakan 264.000,00 237.600,00 211.200,00 184.800,00 158.400,00 2. Kelas VIP Per tindakan 214.000,00 192.600,00 171.200,00 149.800,00 128.400,00 3. Kelas I Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00 4. Kelas II Per tindakan 161.000,00 144.900,00 128.800,00 112.700,00 96.600,00 5. Kelas III Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 D. SITOLOGI SPUTUM 1. Kelas Super VIP Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 2. Kelas VIP Per tindakan 295.000,00 265.500,00 236.000,00 206.500,00 177.000,00 3. Kelas I Per tindakan 268.000,00 241.200,00 214.400,00 187.600,00 160.800,00 4. Kelas II Per tindakan 241.000,00 216.900,00 192.800,00 168.700,00 144.600,00 5. Kelas III Per tindakan 214.000,00 192.600,00 171.200,00 149.800,00 128.400,00 E. SITOLOGI CAIRAN ( PLEURA , ACITES , CUCIAN/SIKATAN BRONCHUS ) SPUTUM SERIAL 1. Kelas Super VIP Per tindakan 589.000,00 530.100,00 471.200,00 412.300,00 353.400,00 2. Kelas VIP Per tindakan 536.000,00 482.400,00 428.800,00 375.200,00 321.600,00 3. Kelas I Per tindakan 509.000,00 458.100,00 407.200,00 356.300,00 305.400,00 4. Kelas II Per tindakan 455.000,00 409.500,00 364.000,00 318.500,00 273.000,00 5. Kelas III Per tindakan 375.900,00 338.400,00 300.800,00 263.200,00 225.600,00 F. SITOLOGI ASPIRASI (FNAB) TANPA TINDAKAN 1. Kelas Super VIP Per tindakan 964.000,00 867.600,00 771.200,00 674.800,00 578.400,00 2. Kelas VIP Per tindakan 910.000,00 819.000,00 728.000,00 637.000,00 546.000,00 3. Kelas I Per tindakan 857.000,00 771.300,00 685.600,00 599.900,00 514.200,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Kelas II Per tindakan 803.000,00 722.700,00 642.400,00 562.100,00 481.800,00 5. Kelas III Per tindakan 643.000,00 578.700,00 514.400,00 450.100,00 385.800,00 G. BIOPSI KHUSUS HATI/GINJAL/ SUMSUM TULANG Per tindakan 562.000,00 505.800,00 449.600,00 393.400,00 337.200,00 H. KONSUL SLIDE /2 SLIDE Per tindakan 161.000,00 144.900,00 128.800,00 112.700,00 96.600,00 I. KONSUL BLOK /2 BLOK Per tindakan 268.000,00 241.200,00 214.400,00 187.600,00 160.800,00 J. PULASAN IMUNOHISTOLOGI 1. Paket Kasus Sulit Per paket 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 2. Paket Limfoma Per paket 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 3. Antibodi Lain Per Satu Antibody Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 4. ER.PR.C.rb.B2.TOP O Ki 87 Per tindakan 1.380.000,00 1.242.000,00 1.104.000,00 966.000,00 828.000,00 5. GIST Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 6. FISH Per tindakan 3.275.000,00 2.947.500,00 2.620.000,00 2.292.500,00 1.965.000,00 7. ISH Perpobe Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00 8. K.RAS Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 9. J.CISH Per tindakan 2.350.000,00 2.115.000,00 1.880.000,00 1.645.000,00 1.410.000,00 XXIII. PATOLOGI KLINIK A. HEMATOLOGI 1. Hematologi Rutin (HR) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 b. Kelas I Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 c. Kelas II Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas III Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 2. Hematologi Lengkap (HL) = Hematologi Rutin (HR)+ Hitung Jenis Lekosit (Diff) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 b. Kelas I Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 c. Kelas II Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 d. Kelas III Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 3. Hitung Jenis Lekosit a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 b. Kelas I Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 c. Kelas II Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 d. Kelas III Per tindakan 23.000,00 20.700,00 18.400,00 16.100,00 13.800,00 4. Laju Endap Darah (LED) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 b. Kelas I Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 c. Kelas II Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 d. Kelas III Per tindakan 23.000,00 20.700,00 18.400,00 16.100,00 13.800,00 5. Gambaran Darah Tepi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 b. Kelas I Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 c. Kelas II Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas III Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 6. Gambaran Sumsum Tulang a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 b. Kelas I Per tindakan 325.000,00 292.500,00 260.000,00 227.500,00 195.000,00 c. Kelas II Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 d. Kelas III Per tindakan 315.000,00 283.500,00 252.000,00 220.500,00 189.000,00 7. Retikulosit ( Hematologi Rutin ( HR) + Retik) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 b. Kelas I Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 c. Kelas II Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 d. Kelas III Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 8. Eosinofil a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 b. Kelas I Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 c. Kelas II Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 d. Kelas III Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 9. Sel LE a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 b. Kelas I Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 c. Kelas II Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 d. Kelas III Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 10. Golongan Darah ABO + Rhesus a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 d. Kelas III Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 11. Malaria ( Mikroskopik ) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 12. Anti Malaria ( Rapid ) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 205.000,00 184.500,00 164.000,00 143.500,00 123.000,00 b. Kelas I Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 c. Kelas II Per tindakan 195.000,00 175.500,00 156.000,00 136.500,00 117.000,00 d. Kelas III Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00 13. Filaria (Mikroskopik) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 14. IT Ratio a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 b. Kelas I Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 c. Kelas II Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 d. Kelas III Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 15. Analisa Hb (HPLC) Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00 B. HEMOSTASIS 1. Waktu Pendarahan a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 b. Kelas I Per tindakan 28.000,00 25.200,00 22.400,00 19.600,00 16.800,00 c. Kelas II Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 d. Kelas III Per tindakan 22.000,00 19.800,00 17.600,00 15.400,00 13.200,00 2. Waktu Pembekuan a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 b. Kelas I Per tindakan 28.000,00 25.200,00 22.400,00 19.600,00 16.800,00 c. Kelas II Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 d. Kelas III Per tindakan 22.000,00 19.800,00 17.600,00 15.400,00 13.200,00 3. Prothrombin Time (PT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 b. Kelas I Per tindakan 115.000,00 103.500,00 92.000,00 80.500,00 69.000,00 c. Kelas II Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 d. Kelas III Per tindakan 105.000,00 94.500,00 84.000,00 73.500,00 63.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Activated Partial Tromboplastin (APTT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 b. Kelas I Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 c. Kelas II Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 d. Kelas III Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 5. Activated Partial Tromboplastin (APTT) Mixing Studies a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 b. Kelas I Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 c. Kelas II Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 d. Kelas III Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00 6. Fibrinogen a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 b. Kelas I Per tindakan 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00 c. Kelas II Per tindakan 165.000,00 148.500,00 132.000,00 115.500,00 99.000,00 d. Kelas III Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00 7. D-Dimer a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 440.000,00 396.000,00 352.000,00 308.000,00 264.000,00 b. Kelas I Per tindakan 430.000,00 387.000,00 344.000,00 301.000,00 258.000,00 c. Kelas II Per tindakan 420.000,00 378.000,00 336.000,00 294.000,00 252.000,00 d. Kelas III Per tindakan 410.000,00 369.000,00 328.000,00 287.000,00 246.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 8. International Normalized Ratio (INR) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 b. Kelas I Per tindakan 115.000,00 103.500,00 92.000,00 80.500,00 69.000,00 c. Kelas II Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 d. Kelas III Per tindakan 105.000,00 94.500,00 84.000,00 73.500,00 63.000,00 9. Agregasi Trombosit a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00 b. Kelas I Per tindakan 260.000,00 234.000,00 208.000,00 182.000,00 156.000,00 c. Kelas II Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 d. Kelas III Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 10. Anti Trombin 3 Per tindakan 351.000,00 315.900,00 280.800,00 245.700,00 210.600,00 C. ANALISA CAIRAN TUBUH 1. Analisa Cairan Otak a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 275.000,00 247.500,00 220.000,00 192.500,00 165.000,00 b. Kelas I Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00 c. Kelas II Per tindakan 265.000,00 238.500,00 212.000,00 185.500,00 159.000,00 d. Kelas III Per tindakan 260.000,00 234.000,00 208.000,00 182.000,00 156.000,00 2. Cairan Serosa (Analisa Transudat Exsudat)/Pleura a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 b. Kelas I Per tindakan 295.000,00 265.500,00 236.000,00 206.500,00 177.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 d. Kelas III Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 3. Analisa Cairan Sendi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 135.000,00 121.500,00 108.000,00 94.500,00 81.000,00 b. Kelas I Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 c. Kelas II Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 d. Kelas III Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 4. Analisa Sperma/Semen a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00 b. Kelas I Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00 c. Kelas II Per tindakan 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00 d. Kelas III Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00 D. KIMIA 1. Bilirubin Total a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 d. Kelas III Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 2. Bilirubin Direk a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas III Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 3. Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 d. Kelas III Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 4. Serum Pyruric Oxaloacetic (SGPT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 d. Kelas III Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 5. Alkali Fosfatase a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 b. Kelas I Per tindakan 52.000,00 46.800,00 41.600,00 36.400,00 31.200,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 48.000,00 43.200,00 38.400,00 33.600,00 28.800,00 6. Gamma Glutamyl Transferase (Gamma GT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 b. Kelas I Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 c. Kelas II Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas III Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 7. Cholinesterase (CHE) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00 b. Kelas I Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 c. Kelas II Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 d. Kelas III Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 8. Protein Total a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 43.000,00 38.700,00 34.400,00 30.100,00 25.800,00 c. Kelas II Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 d. Kelas III Per tindakan 38.000,00 34.200,00 30.400,00 26.600,00 22.800,00 9. Albumin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 43.000,00 38.700,00 34.400,00 30.100,00 25.800,00 c. Kelas II Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 d. Kelas III Per tindakan 38.000,00 34.200,00 30.400,00 26.600,00 22.800,00 10. Glukosa Puasa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 b. Kelas I Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 c. Kelas II Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 d. Kelas III Per tindakan 23.000,00 20.700,00 18.400,00 16.100,00 13.800,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 11. Glukosa 2 Jam PP a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 b. Kelas I Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 c. Kelas II Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 d. Kelas III Per tindakan 23.000,00 20.700,00 18.400,00 16.100,00 13.800,00 12. Glukosa Sewaktu a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 b. Kelas I Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 c. Kelas II Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 d. Kelas III Per tindakan 23.000,00 20.700,00 18.400,00 16.100,00 13.800,00 13. Glukosa Rapid Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00 14. Test Toleransi Glukosa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 b. Kelas I Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 c. Kelas II Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 d. Kelas III Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 15. Glukosa Kurva Harian 3 x a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 105.000,00 94.500,00 84.000,00 73.500,00 63.000,00 b. Kelas I Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 c. Kelas II Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 d. Kelas III Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 16. Glycosylated Haemoglobin Level (HbA1C) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 195.000,00 175.500,00 156.000,00 136.500,00 117.000,00 b. Kelas I Per tindakan 185.000,00 166.500,00 148.000,00 129.500,00 111.000,00 c. Kelas II Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 d. Kelas III Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 17. Serum Protein Elektroforese (SPE)/Protein Elektroforese Per tindakan 168.000,00 151.200,00 134.400,00 117.600,00 100.800,00 18. Triglycerid a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 b. Kelas I Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 c. Kelas II Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 d. Kelas III Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 19. Total Cholesterol a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 b. Kelas I Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 c. Kelas II Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 d. Kelas III Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 20. High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 21. Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 22. Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol Direk a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 b. Kelas I Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 c. Kelas II Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 d. Kelas III Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 23. Lipoprotein A (Lp(A)) Per tindakan 294.000,00 264.600,00 235.200,00 205.800,00 176.400,00 24. Apolipoprotein B (Apo B) Per tindakan 162.000,00 145.800,00 129.600,00 113.400,00 97.200,00 25. Aceton Darah a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 23.000,00 20.700,00 18.400,00 16.100,00 13.800,00 b. Kelas I Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00 c. Kelas II Per tindakan 18.000,00 16.200,00 14.400,00 12.600,00 10.800,00 d. Kelas III Per tindakan 15.000,00 13.500,00 12.000,00 10.500,00 9.000,00 26. Creatine PhosphoKinase (CPK) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 105.000,00 94.500,00 84.000,00 73.500,00 63.000,00 c. Kelas II Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 d. Kelas III Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00 27. Creatine Kinase-MB (CKMB) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 145.000,00 130.500,00 116.000,00 101.500,00 87.000,00 b. Kelas I Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 c. Kelas II Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 d. Kelas III Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 28. Laktat Dehidrogenase (LDH) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 b. Kelas I Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 c. Kelas II Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 d. Kelas III Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 29. Ureum a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 d. Kelas III Per tindakan 33.000,00 29.700,00 26.400,00 23.100,00 19.800,00 30. Creatinin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 d. Kelas III Per tindakan 33.000,00 29.700,00 26.400,00 23.100,00 19.800,00 31. Creatinine Clearence Test a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 b. Kelas I Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 c. Kelas II Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 d. Kelas III Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 32. Asam Urat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 d. Kelas III Per tindakan 33.000,00 29.700,00 26.400,00 23.100,00 19.800,00 33. Cystatin C Per tindakan 283.000,00 254.700,00 226.400,00 198.100,00 169.800,00 34. Analisa Gas Darah a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 b. Kelas I Per tindakan 135.000,00 121.500,00 108.000,00 94.500,00 81.000,00 c. Kelas II Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 d. Kelas III Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 35. Asam Laktat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 b. Kelas I Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00 c. Kelas II Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas III Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 36. Natrium (Na) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 37. Kalium (K) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 38. Chlorida (Cl) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 39. Paket Na, K, Cl a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 b. Kelas I Per paket 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 c. Kelas II Per paket 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 d. Kelas III Per paket 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 40. Fosfor Organik a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 41. Magnesium a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 42. Calsium (Ca) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 43. Calsium Ion a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 b. Kelas I Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00 c. Kelas II Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 d. Kelas III Per tindakan 215.000,00 193.500,00 172.000,00 150.500,00 129.000,00 44. Amilase a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 145.000,00 130.500,00 116.000,00 101.500,00 87.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 135.000,00 121.500,00 108.000,00 94.500,00 81.000,00 c. Kelas II Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 d. Kelas III Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 45. Lipase a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 145.000,00 130.500,00 116.000,00 101.500,00 87.000,00 b. Kelas I Per tindakan 135.000,00 121.500,00 108.000,00 94.500,00 81.000,00 c. Kelas II Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 d. Kelas III Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 46. Serum Iron (SI) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 b. Kelas I Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 c. Kelas II Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 d. Kelas III Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 47. T. IBC a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 b. Kelas I Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 c. Kelas II Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 d. Kelas III Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 E. IMUNO SEROLOGI 1. Hepatitis B envelope antigen (HbeAg) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00 b. Kelas I Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II Per tindakan 365.000,00 328.500,00 292.000,00 255.500,00 219.000,00 d. Kelas III Per tindakan 364.000,00 327.600,00 291.200,00 254.800,00 218.400,00 2. Hepatitis B surface antigen (HbsAg) Rapid a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 b. Kelas I Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 c. Kelas II Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 d. Kelas III Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 3. Hepatitis B surface antigen Enzyme- Linked Fluorescent Assay (HbsAg) (ELFA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 135.000,00 121.500,00 108.000,00 94.500,00 81.000,00 b. Kelas I Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 c. Kelas II Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 d. Kelas III Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 4. Anti HBs Rapid / Antibody Hepatitis B Surface antigen a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 b. Kelas I Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 c. Kelas II Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 d. Kelas III Per tindakan 115.000,00 103.500,00 92.000,00 80.500,00 69.000,00 5. Anti HBs Kuantitatif /Titer a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 c. Kelas II Per tindakan 195.000,00 175.500,00 156.000,00 136.500,00 117.000,00 d. Kelas III Per tindakan 195.000,00 175.500,00 156.000,00 136.500,00 117.000,00 6. Anti HBc (ELFA) / Antibody Hepatitis B Core antigen a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 b. Kelas I Per tindakan 245.000,00 220.500,00 196.000,00 171.500,00 147.000,00 c. Kelas II Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 d. Kelas III Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 7. Anti HBc IgM / Antibody Hepatitis B Core Immunoglobulin M Per tindakan 465.000,00 418.500,00 372.000,00 325.500,00 279.000,00 8. Anti ds DNA/Anti double stranded deoxytribonucleic acid Per tindakan 409.000,00 368.100,00 327.200,00 286.300,00 245.400,00 9. Anti HCV / Anti Hepatitis C Virus a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00 b. Kelas I Per tindakan 165.000,00 148.500,00 132.000,00 115.500,00 99.000,00 c. Kelas II Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00 d. Kelas III Per tindakan 155.000,00 139.500,00 124.000,00 108.500,00 93.000,00 10. Anti HAV / Anti Hepatitis A Virus Per tindakan 361.000,00 324.900,00 288.800,00 252.700,00 216.600,00 11. Anti HAV IgM / Anti Hepatitis A Virus Immunoglobulin M Per tindakan 325.000,00 292.500,00 260.000,00 227.500,00 195.000,00 12. Anti Hbe / Anti- hepatitis B envelope antibody Per tindakan 448.000,00 403.200,00 358.400,00 313.600,00 268.800,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 13. HBV- DNA (Real Time PCR)/ Hepatitis B Virus deoxytribonucleic acid Per tindakan 1.890.000,00 1.701.000,00 1.512.000,00 1.323.000,00 1.134.000,00 14. HCV-RNA / Hepatitis C Virus RNA Per tindakan 2.415.000,00 2.173.500,00 1.932.000,00 1.690.500,00 1.449.000,00 15. HIV-1 RNA (PCR) / Human Immunodeficiency Virus RNA Per tindakan 1.260.000,00 1.134.000,00 1.008.000,00 882.000,00 756.000,00 16. T3/Triiodothyronin e a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 b. Kelas I Per tindakan 245.000,00 220.500,00 196.000,00 171.500,00 147.000,00 c. Kelas II Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 d. Kelas III Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 17. Called thyroxine (T4) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 235.000,00 211.500,00 188.000,00 164.500,00 141.000,00 b. Kelas I Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 c. Kelas II Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00 d. Kelas III Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00 18. Free Triiodothyronine (FT3) Per tindakan 304.000,00 273.600,00 243.200,00 212.800,00 182.400,00 19. Free Called thyroxine (FT4) Per tindakan 262.000,00 235.800,00 209.600,00 183.400,00 157.200,00 20. Thyroid Stimulating Hormone Sensitif (TSHs) Per tindakan 204.000,00 183.600,00 163.200,00 142.800,00 122.400,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 21. Thyroid Stimulating Hormone Neonatus (TSH Neonatus) Per tindakan 196.000,00 176.400,00 156.800,00 137.200,00 117.600,00 22. Tiroglobulin Per tindakan 372.000,00 334.800,00 297.600,00 260.400,00 223.200,00 23. Anti Toxoplasma Immunoglobulin G (Anti Toxoplasma IgG) Per tindakan 233.000,00 209.700,00 186.400,00 163.100,00 139.800,00 24. Anti Toxoplasma Immunoglobulin M (Anti Toxoplasma IgM) Per tindakan 233.000,00 209.700,00 186.400,00 163.100,00 139.800,00 25. Aviditas Anti Toxoplasma Immunoglobulin G (Aviditas Anti Toxo IgG) Per tindakan 367.000,00 330.300,00 293.600,00 256.900,00 220.200,00 26. Aviditas Cyto Megalo Virus Immunoglobulin G (Aviditas Anti CMV IgG) Per tindakan 321.000,00 288.900,00 256.800,00 224.700,00 192.600,00 27. Anti Rubella Immunoglobulin G (Anti Rubella IgG) Per tindakan 252.000,00 226.800,00 201.600,00 176.400,00 151.200,00 28. Anti Rubella Immunoglobulin M (Anti Rubella IgM) Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 29. Anti Rubella Immunoglobulin G (Anti CMV IgG) Per tindakan 236.000,00 212.400,00 188.800,00 165.200,00 141.600,00 30. Anti Rubella Immunoglobulin M (Anti CMV IgM) Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 31. Anti Cyto Megalo Virus Immunoglobulin G (Anti HSV 1 IgG) Per tindakan 259.000,00 233.100,00 207.200,00 181.300,00 155.400,00 32. Anti Herpes Simplex Virus 1 Immunoglobulin (Anti HSV 1 IgM) Per tindakan 259.000,00 233.100,00 207.200,00 181.300,00 155.400,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 33. Anti Herpes Simplex Virus 1 Immunoglobulin (Anti HSV 2 IgG) Per tindakan 241.000,00 216.900,00 192.800,00 168.700,00 144.600,00 34. Anti Herpes Simplex Virus 2 Immunoglobulin (Anti HSV 2 IgM) Per tindakan 241.000,00 216.900,00 192.800,00 168.700,00 144.600,00 35. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin G (ACA IgG) Per tindakan 526.000,00 473.400,00 420.800,00 368.200,00 315.600,00 36. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin m (ACA IgM) Per tindakan 526.000,00 473.400,00 420.800,00 368.200,00 315.600,00 37. Treponema Pallidum Haemagglutination (TPHA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 b. Kelas I Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 c. Kelas II Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 d. Kelas III Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 38. Venereal Disease Reasearch Laboratory / Rapid Plasma Reagin (VDRL) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 39. Anti-StrepTolisin O (ASTO) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 b. Kelas I Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 c. Kelas II Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 d. Kelas III Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 40. Faktor Rhematoid a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 b. Kelas I Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 c. Kelas II Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 d. Kelas III Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 41. Anti Dengue Immunoglobulin G (Anti Dengue IgG) Per tindakan 187.500,00 168.750,00 150.000,00 131.250,00 112.500,00 42. Anti Dengue Immunoglobulin M (Anti Dengue IgM) Per tindakan 187.500,00 168.750,00 150.000,00 131.250,00 112.500,00 43. Dengue Non Structural protein 1 (Dengue NS1 Antigen) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 295.000,00 265.500,00 236.000,00 206.500,00 177.000,00 b. Kelas I Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 c. Kelas II Per tindakan 285.000,00 256.500,00 228.000,00 199.500,00 171.000,00 d. Kelas III Per tindakan 285.000,00 256.500,00 228.000,00 199.500,00 171.000,00 44. Anti Human Immunodeficiency Virus (HIV) (Rapid) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 c. Kelas II Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 d. Kelas III Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 45. Anti HIV Enzyme- Linked Fluorescent Assay (ELFA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 b. Kelas I Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 c. Kelas II Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 d. Kelas III Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00 46. Cluster of Differentiation 4 (CD 4) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 b. Kelas I Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 c. Kelas II Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 d. Kelas III Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 47. Cluster of Differentiation 8 (CD 8) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 b. Kelas I Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 c. Kelas II Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 d. Kelas III Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 48. WIDAL a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 c. Kelas II Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 d. Kelas III Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 49. C-Reactive Protein Semi Kuantitatif (CRP ) Semi Kuantitatif a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00 b. Kelas I Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 c. Kelas II Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 d. Kelas III Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 50. C-Reactive Protein Kwantitatif (CRP) Kuantitatif a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 b. Kelas I Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00 c. Kelas II Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00 d. Kelas III Per tindakan 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00 51. High-Sensitivity C- Reactive Protein (HS- C Reaktive Protein) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 215.000,00 193.500,00 172.000,00 150.500,00 129.000,00 b. Kelas I Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 c. Kelas II Per tindakan 205.000,00 184.500,00 164.000,00 143.500,00 123.000,00 d. Kelas III Per tindakan 205.000,00 184.500,00 164.000,00 143.500,00 123.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 52. Creatine Kinase-MB (CKMB) Massa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 b. Kelas I Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 c. Kelas II Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 d. Kelas III Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 53. Troponin T a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 b. Kelas I Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00 c. Kelas II Per tindakan 260.000,00 234.000,00 208.000,00 182.000,00 156.000,00 d. Kelas III Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 54. Troponin I Enzyme- Linked Fluorescent Assay (ELFA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00 b. Kelas I Per tindakan 470.000,00 423.000,00 376.000,00 329.000,00 282.000,00 c. Kelas II Per tindakan 460.000,00 414.000,00 368.000,00 322.000,00 276.000,00 d. Kelas III Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 55. Anti Tuberculosis (Anti TB)/IgG TB a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 b. Kelas I Per tindakan 195.000,00 175.500,00 156.000,00 136.500,00 117.000,00 c. Kelas II Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00 d. Kelas III Per tindakan 185.000,00 166.500,00 148.000,00 129.500,00 111.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 56. Anti Salmonella Typhii IgM a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 265.000,00 238.500,00 212.000,00 185.500,00 159.000,00 b. Kelas I Per tindakan 260.000,00 234.000,00 208.000,00 182.000,00 156.000,00 c. Kelas II Per tindakan 255.000,00 229.500,00 204.000,00 178.500,00 153.000,00 d. Kelas III Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 57. Procalcitonin (PCT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 b. Kelas I Per tindakan 530.000,00 477.000,00 424.000,00 371.000,00 318.000,00 c. Kelas II Per tindakan 520.000,00 468.000,00 416.000,00 364.000,00 312.000,00 d. Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 58. Ferritin __ a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 b. Kelas I Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00 c. Kelas II Per tindakan 185.000,00 166.500,00 148.000,00 129.500,00 111.000,00 d. Kelas III Per tindakan 185.000,00 166.500,00 148.000,00 129.500,00 111.000,00 59. Testosteron Per tindakan 315.000,00 283.500,00 252.000,00 220.500,00 189.000,00 60. HCG Serum a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00 b. Kelas I Per tindakan 365.000,00 328.500,00 292.000,00 255.500,00 219.000,00 c. Kelas II Per tindakan 360.000,00 324.000,00 288.000,00 252.000,00 216.000,00 d. Kelas III Per tindakan 360.000,00 324.000,00 288.000,00 252.000,00 216.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 61. Component 3 Komplemen (C3 Komplemen) Per tindakan 396.000,00 356.400,00 316.800,00 277.200,00 237.600,00 62. C4 Komplemen (C4 Komplemen) Per tindakan 396.000,00 356.400,00 316.800,00 277.200,00 237.600,00 63. Immunoglobulin E Total (IgE Total) Per tindakan 278.000,00 250.200,00 222.400,00 194.600,00 166.800,00 64. Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 65. Anti Nuclear Antibody (ANA) Per tindakan 546.000,00 491.400,00 436.800,00 382.200,00 327.600,00 F. PETANDA TUMOR 1. Alpha-Feto Protein (AFP) __ a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 b. Kelas I Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 c. Kelas II Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 d. Kelas III Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 2. Carcino Embryonic Antigen (CEA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00 b. Kelas I Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 c. Kelas II Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 d. Kelas III Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 3. Prostate-Specific Antigen (PSA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 b. Kelas I Per tindakan 310.000,00 279.000,00 248.000,00 217.000,00 186.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 d. Kelas III Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 4. Cancer Antigen (CA) 125 a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 493.000,00 443.700,00 394.400,00 345.100,00 295.800,00 b. Kelas I Per tindakan 493.000,00 443.700,00 394.400,00 345.100,00 295.800,00 c. Kelas II Per tindakan 493.000,00 443.700,00 394.400,00 345.100,00 295.800,00 d. Kelas III Per tindakan 493.000,00 443.700,00 394.400,00 345.100,00 295.800,00 5. Cancer Antigen (CA) 19-9 Per tindakan 504.000,00 453.600,00 403.200,00 352.800,00 302.400,00 6. Cancer Antigen (CA) 15-3 Per tindakan 462.000,00 415.800,00 369.600,00 323.400,00 277.200,00 7. Cancer Antigen (CA) 72-4 Per tindakan 646.000,00 581.400,00 516.800,00 452.200,00 387.600,00 8. Cytokeratin 19 Fragment (Cyfra 21- 1) Per tindakan 415.000,00 373.500,00 332.000,00 290.500,00 249.000,00 G. LAIN-LAIN 1. Analisa Batu Ginjal Per tindakan 194.000,00 174.600,00 155.200,00 135.800,00 116.400,00 2. Analisa Batu Empedu Per tindakan 103.000,00 92.700,00 82.400,00 72.100,00 61.800,00 H. MIKROBIOLOGI 1. Kultur Darah ( Bactec ) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 b. Kelas I Per tindakan 340.000,00 306.000,00 272.000,00 238.000,00 204.000,00 c. Kelas II Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 d. Kelas III Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Kultur Darah (CLSI) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 b. Kelas I Per tindakan 490.000,00 441.000,00 392.000,00 343.000,00 294.000,00 c. Kelas II Per tindakan 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00 d. Kelas III Per tindakan 470.000,00 423.000,00 376.000,00 329.000,00 282.000,00 3. Kultur Urine a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 b. Kelas I Per tindakan 280.000,00 252.000,00 224.000,00 196.000,00 168.000,00 c. Kelas II Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00 d. Kelas III Per tindakan 260.000,00 234.000,00 208.000,00 182.000,00 156.000,00 4. Kultur Sputum a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 b. Kelas I Per tindakan 310.000,00 279.000,00 248.000,00 217.000,00 186.000,00 c. Kelas II Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 d. Kelas III Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 5. Kultur Pus a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 b. Kelas I Per tindakan 310.000,00 279.000,00 248.000,00 217.000,00 186.000,00 c. Kelas II Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 d. Kelas III Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 6. Kultur Sekret/Swab Tenggorok JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 b. Kelas I Per tindakan 310.000,00 279.000,00 248.000,00 217.000,00 186.000,00 c. Kelas II Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 d. Kelas III Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00 7. Kultur Tinja/Gaal/ Biakan Salmonella Sigella (SS) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 b. Kelas I Per tindakan 340.000,00 306.000,00 272.000,00 238.000,00 204.000,00 c. Kelas II Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 d. Kelas III Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 8. Kultur Cairan Tubuh ( Bactec ) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 b. Kelas I Per tindakan 340.000,00 306.000,00 272.000,00 238.000,00 204.000,00 c. Kelas II Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 d. Kelas III Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00 9. Kultur Jamur a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 b. Kelas I Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 c. Kelas II Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 d. Kelas III Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 10. Kultur Basil Tahan Asam (BTA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 c. Kelas II Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 d. Kelas III Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 11. Kultur Aerob/ Anaerob a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 b. Kelas I Per tindakan 390.000,00 351.000,00 312.000,00 273.000,00 234.000,00 c. Kelas II Per tindakan 380.000,00 342.000,00 304.000,00 266.000,00 228.000,00 d. Kelas III Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00 12. Preparat Gram a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 13. Direk Difteri a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 14. Trichomonas a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 15. Candida /Jamur/ Spora a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 16. Giemsa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 17. Preparat Bladder Tumor Antigen (BTA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 18. Pemeriksaan Bacterial Vaginosis (BV) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 I. URINALISA 1. Urine Rutin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 d. Kelas III Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 2. PH a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00 b. Kelas I Per tindakan 18.000,00 16.200,00 14.400,00 12.600,00 10.800,00 c. Kelas II Per tindakan 15.000,00 13.500,00 12.000,00 10.500,00 9.000,00 d. Kelas III Per tindakan 12.000,00 10.800,00 9.600,00 8.400,00 7.200,00 3. Protein a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00 b. Kelas I Per tindakan 18.000,00 16.200,00 14.400,00 12.600,00 10.800,00 c. Kelas II Per tindakan 15.000,00 13.500,00 12.000,00 10.500,00 9.000,00 d. Kelas III Per tindakan 12.000,00 10.800,00 9.600,00 8.400,00 7.200,00 4. Glukosa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00 b. Kelas I Per tindakan 18.000,00 16.200,00 14.400,00 12.600,00 10.800,00 c. Kelas II Per tindakan 15.000,00 13.500,00 12.000,00 10.500,00 9.000,00 d. Kelas III Per tindakan 12.000,00 10.800,00 9.600,00 8.400,00 7.200,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 5. Bilirubin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00 b. Kelas I Per tindakan 18.000,00 16.200,00 14.400,00 12.600,00 10.800,00 c. Kelas II Per tindakan 15.000,00 13.500,00 12.000,00 10.500,00 9.000,00 d. Kelas III Per tindakan 12.000,00 10.800,00 9.600,00 8.400,00 7.200,00 6. Aseton/Keton a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00 b. Kelas I Per tindakan 18.000,00 16.200,00 14.400,00 12.600,00 10.800,00 c. Kelas II Per tindakan 15.000,00 13.500,00 12.000,00 10.500,00 9.000,00 d. Kelas III Per tindakan 12.000,00 10.800,00 9.600,00 8.400,00 7.200,00 7. Protein Urine 24Jam a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 d. Kelas III Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 8. Protein Bense Jones a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 b. Kelas I Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 c. Kelas II Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 d. Kelas III Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 9. Asam Urat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 d. Kelas III Per tindakan 33.000,00 29.700,00 26.400,00 23.100,00 19.800,00 10. Natrium a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 11. Kalium a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 12. Creatinin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 b. Kelas I Per tindakan 55.000,00 49.500,00 44.000,00 38.500,00 33.000,00 c. Kelas II Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 d. Kelas III Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 13. Ureum __ a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 c. Kelas II Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 d. Kelas III Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00 14. HCG Test a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00 b. Kelas I Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00 c. Kelas II Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 d. Kelas III Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 15. Albumin Creatinin Ratio (ACR) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 b. Kelas I Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 c. Kelas II Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 d. Kelas III Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 16. Napza 1 Parameter a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00 b. Kelas I Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 c. Kelas II Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 d. Kelas III Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 17. Napza 3 mphetamin, Morpin, Mariyuana (Amp,Morp,THC) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00 b. Kelas I Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 d. Kelas III Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 18. Napza 6 Methamin, Cocain,Mariuwana, Morfin, Genzodiazepam) (Amp,Coc,THC, Morp,Meth,Benz) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 b. Kelas I Per tindakan 390.000,00 351.000,00 312.000,00 273.000,00 234.000,00 c. Kelas II Per tindakan 380.000,00 342.000,00 304.000,00 266.000,00 228.000,00 d. Kelas III Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00 19. Pemeriksaan Narkoba a. Amphetamine (AMP) Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 b. Mariyuana (THC) Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 c. Methampheta- mine (MET) Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 d. Morphine (MOP) Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 e. Cocain (COC) Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 J. ANALISA TINJA 1. Tinja Rutin a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 b. Kelas I Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00 c. Kelas II Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 d. Kelas III Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2. Darah Samar a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00 b. Kelas I Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 c. Kelas II Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00 d. Kelas III Per tindakan 65.000,00 58.500,00 52.000,00 45.500,00 39.000,00 K. TRANFUSI DARAH 1. Biaya Pengolahan Kantong Darah /Komponen Darah a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 b. Kelas I Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00 c. Kelas II Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 d. Kelas III Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 2. Crossmatching a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 b. Kelas I Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 c. Kelas II Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 d. Kelas III Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 3. Darah Nucleic Acid Testing (NAT) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 b. Kelas I Per tindakan 775.000,00 697.500,00 620.000,00 542.500,00 465.000,00 c. Kelas II Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 d. Kelas III Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Coomb Test a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00 b. Kelas I Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 c. Kelas II Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 d. Kelas III Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 5. Group & Screen Test a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00 b. Kelas I Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00 c. Kelas II Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00 d. Kelas III Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00 XXIV. PEMERIKSAAN RADIONUKLIR A. MULTI SLICE CT SCAN 1. CT Scan Tanpa Kontras a. CT Kepala Axial/SPN Coronal 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 2) Kelas I Per tindakan 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 b. CT Kepala - Sinus 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.560.000,00 1.404.000,00 1.248.000,00 1.092.000,00 936.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2) Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 c. CT SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.742.000,00 1.567.800,00 1.393.600,00 1.219.400,00 1.045.200,00 2) Kelas I Per tindakan 1.452.000,00 1.306.800,00 1.161.600,00 1.016.400,00 871.200,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00 d. CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.090.000,00 1.881.000,00 1.672.000,00 1.463.000,00 1.254.000,00 2) Kelas I Per tindakan 1.742.000,00 1.567.800,00 1.393.600,00 1.219.400,00 1.045.200,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.570.000,00 1.413.000,00 1.256.000,00 1.099.000,00 942.000,00 e. CT Mastoid /Thorax UHR 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.881.000,00 1.692.900,00 1.504.800,00 1.316.700,00 1.128.600,00 2) Kelas I Per tindakan 1.597.000,00 1.437.300,00 1.277.600,00 1.117.900,00 958.200,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.437.000,00 1.293.300,00 1.149.600,00 1.005.900,00 862.200,00 f. CT Maxila /Mandibula 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.742.000,00 1.567.800,00 1.393.600,00 1.219.400,00 1.045.200,00 2) Kelas I Per tindakan 1.452.000,00 1.306.800,00 1.161.600,00 1.016.400,00 871.200,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00 g. CT Orbita 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.742.000,00 1.567.800,00 1.393.600,00 1.219.400,00 1.045.200,00 2) Kelas I Per tindakan 1.452.000,00 1.306.800,00 1.161.600,00 1.016.400,00 871.200,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00 h. CT Laring/Leher/ Thyroid 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.742.000,00 1.567.800,00 1.393.600,00 1.219.400,00 1.045.200,00 2) Kelas I Per tindakan 1.452.000,00 1.306.800,00 1.161.600,00 1.016.400,00 871.200,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00 i. CT Thorax 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 j. CT Abdomen Atas 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 k. CT Abdomen Bawah/ Pelvis JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 l. CT Abdomen Atas-Bawah/ CT Urologi 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.410.000,00 3.069.000,00 2.728.000,00 2.387.000,00 2.046.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 m. CT Vertebra/ Lumbal / Cervical 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 n. CT Vertebra Thoracal Whole 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 o. CT Extremitas Lengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.465.000,00 1.318.500,00 1.172.000,00 1.025.500,00 879.000,00 2) Kelas I Per tindakan 1.125.000,00 1.012.500,00 900.000,00 787.500,00 675.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 p. CT Guiding / Planning Therapy 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.132.000,00 1.018.800,00 905.600,00 792.400,00 679.200,00 2) Kelas I Per tindakan 944.000,00 849.600,00 755.200,00 660.800,00 566.400,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 852.000,00 766.800,00 681.600,00 596.400,00 511.200,00 q. CT Cardiac (Ca Score) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00 2. CT Scan Dengan Kontras (Non Ionik) a. CT Kepala Axial/SPN Coronal 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.916.000,00 1.724.400,00 1.532.800,00 1.341.200,00 1.149.600,00 2) Kelas I Per tindakan 1.597.000,00 1.437.300,00 1.277.600,00 1.117.900,00 958.200,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.437.000,00 1.293.300,00 1.149.600,00 1.005.900,00 862.200,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. CT Kepala - SPN 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.178.000,00 1.960.200,00 1.742.400,00 1.524.600,00 1.306.800,00 2) Kelas I Per tindakan 1.815.000,00 1.633.500,00 1.452.000,00 1.270.500,00 1.089.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.636.000,00 1.472.400,00 1.308.800,00 1.145.200,00 981.600,00 c. CT SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.526.000,00 2.273.400,00 2.020.800,00 1.768.200,00 1.515.600,00 2) Kelas I Per tindakan 2.106.000,00 1.895.400,00 1.684.800,00 1.474.200,00 1.263.600,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.887.000,00 1.698.300,00 1.509.600,00 1.320.900,00 1.132.200,00 d. CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.875.000,00 2.587.500,00 2.300.000,00 2.012.500,00 1.725.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.396.000,00 2.156.400,00 1.916.800,00 1.677.200,00 1.437.600,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 2.149.000,00 1.934.100,00 1.719.200,00 1.504.300,00 1.289.400,00 e. CT Maxila /Mandibula/ Orbita 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.526.000,00 2.273.400,00 2.020.800,00 1.768.200,00 1.515.600,00 2) Kelas I Per tindakan 2.106.000,00 1.895.400,00 1.684.800,00 1.474.200,00 1.263.600,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.887.000,00 1.698.300,00 1.509.600,00 1.320.900,00 1.132.200,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V f. CT Larynk / Leher/ Thyroid 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.580.000,00 2.322.000,00 2.064.000,00 1.806.000,00 1.548.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.106.000,00 1.895.400,00 1.684.800,00 1.474.200,00 1.263.600,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.887.000,00 1.698.300,00 1.509.600,00 1.320.900,00 1.132.200,00 g. CT Thorax Onkologi 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.900.000,00 2.610.000,00 2.320.000,00 2.030.000,00 1.740.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 h. CT Abdomen Atas 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 i. CT Abdomen Bawah/ Pelvis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V j. CT Abdomen Atas/Bawah 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00 2) Kelas I Per tindakan 4.750.000,00 4.275.000,00 3.800.000,00 3.325.000,00 2.850.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 k. CT Vertebra Cervical /Lumbal 1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 l. CT Vertebra Thoraca l Atas/ Bawah/ Segmental 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.250.000,00 2.925.000,00 2.600.000,00 2.275.000,00 1.950.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 m. CT Vertebra Thoracal Whole 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.484.000,00 3.135.600,00 2.787.200,00 2.438.800,00 2.090.400,00 2) Kelas I Per tindakan 3.904.000,00 3.513.600,00 3.123.200,00 2.732.800,00 2.342.400,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.600.000,00 2.340.000,00 2.080.000,00 1.820.000,00 1.560.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V n. CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.526.000,00 2.273.400,00 2.020.800,00 1.768.200,00 1.515.600,00 2) Kelas I Per tindakan 2.106.000,00 1.895.400,00 1.684.800,00 1.474.200,00 1.263.600,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.887.000,00 1.698.300,00 1.509.600,00 1.320.900,00 1.132.200,00 o. CT Colon + Kontras Udara 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 4.356.000,00 3.920.400,00 3.484.800,00 3.049.200,00 2.613.600,00 2) Kelas I Per tindakan 3.630.000,00 3.267.000,00 2.904.000,00 2.541.000,00 2.178.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 3.267.000,00 2.940.300,00 2.613.600,00 2.286.900,00 1.960.200,00 p. CT Angio Circum Willisi/Carotis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 4.356.000,00 3.920.400,00 3.484.800,00 3.049.200,00 2.613.600,00 2) Kelas I Per tindakan 3.630.000,00 3.267.000,00 2.904.000,00 2.541.000,00 2.178.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.267.000,00 2.940.300,00 2.613.600,00 2.286.900,00 1.960.200,00 q. CT Angio Thoraco Abdominalis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 7.840.000,00 7.056.000,00 6.272.000,00 5.488.000,00 4.704.000,00 2) Kelas I Per tindakan 6.534.000,00 5.880.600,00 5.227.200,00 4.573.800,00 3.920.400,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 5.881.000,00 5.292.900,00 4.704.800,00 4.116.700,00 3.528.600,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V r. CT Angio Femoralis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 11.325.000,00 10.192.500,00 9.060.000,00 7.927.500,00 6.795.000,00 2) Kelas I Per tindakan 9.462.000,00 8.515.800,00 7.569.600,00 6.623.400,00 5.677.200,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 8.494.000,00 7.644.600,00 6.795.200,00 5.945.800,00 5.096.400,00 s. CT Scan Cardiac 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 4.356.000,00 3.920.400,00 3.484.800,00 3.049.200,00 2.613.600,00 2) Kelas I Per tindakan 3.630.000,00 3.267.000,00 2.904.000,00 2.541.000,00 2.178.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.234.000,00 2.910.600,00 2.587.200,00 2.263.800,00 1.940.400,00 B. PEMERIKSAAN MRI 1. MRI Tanpa Kontras a. Kepala 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 b. Kepala + MRA Brain 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.300.000,00 2.070.000,00 1.840.000,00 1.610.000,00 1.380.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. MRA Brain __ 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 2) Kelas I Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 d. RA Brain + Carotis __ 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 2) Kelas I Per tindakan 950.000,00 855.000,00 760.000,00 665.000,00 570.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00 e. MRI + MRA Brain MRA Carotis __ 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.550.000,00 2.295.000,00 2.040.000,00 1.785.000,00 1.530.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.450.000,00 2.205.000,00 1.960.000,00 1.715.000,00 1.470.000,00 f. Thorax __ 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V g. Abdomen Bagian Atas 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 h. Abdomen Bagian Bawah 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 i. Tulang Pelvis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 j. Vertebra Cervical/ Thoracal/ Lumbosacral __ 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V k. Sendi Bahu 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 l. Sendi Lutut 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 m. MRI Abdomen + MRCP __ 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.300.000,00 2.070.000,00 1.840.000,00 1.610.000,00 1.380.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 n. MRI Extremitas (Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Manus/ Pedis) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V o. MRI/MRA Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi, Vena Tanpa Kontras 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.100.000,00 2.790.000,00 2.480.000,00 2.170.000,00 1.860.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.900.000,00 2.610.000,00 2.320.000,00 2.030.000,00 1.740.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.700.000,00 2.430.000,00 2.160.000,00 1.890.000,00 1.620.000,00 p. Angiografi Renal, Aorta, Extremitas Dengan Kontras 1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 q. Subclavia Angiografi Dengan Kontras 1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 r. MR Spechoscopy Dengan Kontras 1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V s. MRI Mamae __ 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00 2.310.000,00 1.980.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.100.000,00 2.790.000,00 2.480.000,00 2.170.000,00 1.860.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 2.900.000,00 2.610.000,00 2.320.000,00 2.030.000,00 1.740.000,00 2. MRI Dengan Kontras a. Kepala 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 b. Kepala + MRA Brain 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.300.000,00 2.070.000,00 1.840.000,00 1.610.000,00 1.380.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 c. MRA Brain 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 2) Kelas I Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V d. MRA Brain + Carotis __ 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 2) Kelas I Per tindakan 950.000,00 855.000,00 760.000,00 665.000,00 570.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00 e. MRI + MRA Brain MRA Carotis __ 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.550.000,00 2.295.000,00 2.040.000,00 1.785.000,00 1.530.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.450.000,00 2.205.000,00 1.960.000,00 1.715.000,00 1.470.000,00 f. Thorax 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 g. Abdomen Bagian Atas 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V h. Abdomen Bagian Bawah 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 i. Tulang Pelvis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 j. Vertebra Cervical/ Thoracal/ Lumbosacral __ 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.900.000,00 1.710.000,00 1.520.000,00 1.330.000,00 1.140.000,00 k. Sendi Bahu 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V l. Sendi Lutut 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 m. MRI Abdomen + MRCP 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.300.000,00 2.070.000,00 1.840.000,00 1.610.000,00 1.380.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 n. MRI Extremitas (Lengan Atas/ Bawah Tungkai Atas/Manus/ Pedis) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.400.000,00 2.160.000,00 1.920.000,00 1.680.000,00 1.440.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 3. MRI Khusus a. MRI/MRA Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi, Vena Tanpa Kontras 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.100.000,00 2.790.000,00 2.480.000,00 2.170.000,00 1.860.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.900.000,00 2.610.000,00 2.320.000,00 2.030.000,00 1.740.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.700.000,00 2.430.000,00 2.160.000,00 1.890.000,00 1.620.000,00 b. Angiografi Renal, Aorta, Extrimitas Dengan Kontras 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 c. Subclavia Angiografi Dengan Kontras 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 d. MR Spechoscopy dengan Kontras 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.200.000,00 2.880.000,00 2.560.000,00 2.240.000,00 1.920.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 e. MRI Mamae 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00 2.310.000,00 1.980.000,00 2) Kelas I Per tindakan 3.100.000,00 2.790.000,00 2.480.000,00 2.170.000,00 1.860.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.900.000,00 2.610.000,00 2.320.000,00 2.030.000,00 1.740.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V C. DIAGNOSTIK 1. Kepala a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00 b. Kelas I Per tindakan 145.200,00 130.700,00 116.200,00 101.700,00 87.200,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 132.000,00 118.800,00 105.600,00 92.400,00 79.200,00 2. Thorax PA/AP a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 b. Kelas I Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 3. Thorax PA Lat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 211.200,00 190.100,00 169.000,00 147.900,00 126.800,00 b. Kelas I Per tindakan 184.800,00 166.400,00 147.900,00 129.400,00 110.900,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 158.400,00 142.600,00 126.800,00 110.900,00 95.100,00 4. Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 b. Kelas I Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 5. Foto Polos Abdomen Floroskopi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 6. Abdomen 3 Posisi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 333.600,00 300.300,00 266.900,00 233.600,00 200.200,00 b. Kelas I Per tindakan 277.200,00 249.500,00 221.800,00 194.100,00 166.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 247.200,00 222.500,00 197.800,00 173.100,00 148.400,00 7. Pelpis a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00 b. Kelas I Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00 8. Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 211.200,00 190.100,00 169.000,00 147.900,00 126.800,00 b. Kelas I Per tindakan 184.800,00 166.400,00 147.900,00 129.400,00 110.900,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 158.400,00 142.600,00 126.800,00 110.900,00 95.100,00 9. Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis /Tangan/ Bahu a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00 b. Kelas I Per tindakan 145.200,00 130.700,00 116.200,00 101.700,00 87.200,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 132.000,00 118.800,00 105.600,00 92.400,00 79.200,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 10. SPN a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00 b. Kelas I Per tindakan 181.200,00 163.100,00 145.000,00 126.900,00 108.800,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 168.000,00 151.200,00 134.400,00 117.600,00 100.800,00 11. Mastoid/SPN 2 Posisi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00 b. Kelas I Per tindakan 145.200,00 130.700,00 116.200,00 101.700,00 87.200,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 158.400,00 142.600,00 126.800,00 110.900,00 95.100,00 12. Vertebra CervicaliAP/Lat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00 b. Kelas I Per tindakan 145.200,00 130.700,00 116.200,00 101.700,00 87.200,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 132.000,00 118.800,00 105.600,00 92.400,00 79.200,00 13. Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 246.000,00 221.400,00 196.800,00 172.200,00 147.600,00 b. Kelas I Per tindakan 217.200,00 195.500,00 173.800,00 152.100,00 130.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 204.000,00 183.600,00 163.200,00 142.800,00 122.400,00 14. Vertebra Thoracal AP+Lat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 211.200,00 190.100,00 169.000,00 147.900,00 126.800,00 b. Kelas I Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 144.000,00 129.600,00 115.200,00 100.800,00 86.400,00 15. Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 283.200,00 254.900,00 226.600,00 198.300,00 170.000,00 b. Kelas I Per tindakan 246.000,00 221.400,00 196.800,00 172.200,00 147.600,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 230.400,00 207.400,00 184.400,00 161.300,00 138.300,00 16. Vertebra Lumbosacral AP+Lat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 211.200,00 190.100,00 169.000,00 147.900,00 126.800,00 b. Kelas I Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 158.400,00 142.600,00 126.800,00 110.900,00 95.100,00 17. Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 283.200,00 254.900,00 226.600,00 198.300,00 170.000,00 b. Kelas I Per tindakan 246.000,00 221.400,00 196.800,00 172.200,00 147.600,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 230.400,00 207.400,00 184.400,00 161.300,00 138.300,00 18. Vertebra Cocygeus AP+Lat a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00 b. Kelas I Per tindakan 145.200,00 130.700,00 116.200,00 101.700,00 87.200,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 132.000,00 118.800,00 105.600,00 92.400,00 79.200,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 19. Bon Survey I a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 508.800,00 458.000,00 407.100,00 356.200,00 305.300,00 b. Kelas I Per tindakan 435.600,00 392.100,00 348.500,00 305.000,00 261.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 392.400,00 353.200,00 314.000,00 274.680,00 235.500,00 20. Bon Survey II a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 462.000,00 415.800,00 369.600,00 323.400,00 277.200,00 b. Kelas I Per tindakan 396.000,00 356.400,00 316.800,00 277.200,00 237.600,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 356.400,00 320.800,00 285.200,00 249.500,00 213.900,00 21. Pelvimettri a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 211.200,00 190.100,00 169.000,00 147.900,00 126.800,00 b. Kelas I Per tindakan 174.000,00 156.600,00 139.200,00 121.800,00 104.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 158.400,00 142.600,00 126.800,00 110.900,00 95.100,00 22. Mammografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 b. Kelas I Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 D. PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS 1. Oesophagogram a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 b. Kelas I Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 2. Foto MD/Maag Duodenum a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 b. Kelas I Per tindakan 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 3. OMD a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00 b. Kelas I Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 4. Usus Kecil/ Follow Throught a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 817.200,00 735.500,00 653.760,00 572.040,00 490.320,00 b. Kelas I Per tindakan 700.800,00 630.720,00 560.640,00 490.560,00 420.480,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 643.200,00 578.880,00 514.560,00 450.240,00 385.920,00 5. Colon In Loop a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 950.000,00 855.000,00 760.000,00 665.000,00 570.000,00 b. Kelas I Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 580.000,00 522.000,00 464.000,00 406.000,00 348.000,00 6. Appendicogram a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 7. Cor Analisa __ a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 261.600,00 235.500,00 209.300,00 183.200,00 157.000,00 b. Kelas I Per tindakan 218.400,00 196.600,00 174.800,00 152.900,00 131.100,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 188.400,00 169.600,00 150.800,00 131.900,00 113.100,00 8. Myelografi Lumbal a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.201.200,00 1.081.100,00 961.000,00 840.900,00 720.800,00 b. Kelas I Per tindakan 1.089.600,00 980.700,00 871.700,00 762.800,00 653.800,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 984.000,00 885.600,00 787.200,00 688.800,00 590.400,00 9. Myelografi Cervical a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.359.600,00 1.223.700,00 1.087.700,00 951.800,00 815.800,00 b. Kelas I Per tindakan 1.234.800,00 1.111.400,00 987.900,00 864.400,00 740.900,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.108.800,00 998.000,00 887.100,00 776.200,00 665.300,00 10. BNO IVP a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 912.000,00 820.800,00 729.600,00 638.400,00 547.200,00 11. RPG Satu Sisi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 697.200,00 627.500,00 557.800,00 488.100,00 418.400,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 580.800,00 522.800,00 464.700,00 406.600,00 348.500,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 523.200,00 470.900,00 418.600,00 366.300,00 314.000,00 12. RPG Bilateral a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.016.400,00 914.800,00 813.200,00 711.500,00 609.900,00 b. Kelas I Per tindakan 871.200,00 784.100,00 697.000,00 609.900,00 522.800,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 783.600,00 705.300,00 626.900,00 548.600,00 470.200,00 13. Uretrografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 b. Kelas I Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00 14. Cystografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 b. Kelas I Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 15. Uretocystografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 871.200,00 784.100,00 697.000,00 609.900,00 522.800,00 b. Kelas I Per tindakan 726.000,00 653.400,00 580.800,00 508.200,00 435.600,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 654.000,00 588.600,00 523.200,00 457.800,00 392.400,00 16. HSG a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 17. Fistulografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 950.000,00 855.000,00 760.000,00 665.000,00 570.000,00 b. Kelas I Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 18. Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 697.200,00 627.500,00 557.800,00 488.100,00 418.400,00 b. Kelas I Per tindakan 580.800,00 522.800,00 464.700,00 406.600,00 348.500,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 523.200,00 470.900,00 418.600,00 366.300,00 314.000,00 19. Discografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.030.000,00 927.000,00 824.000,00 721.000,00 618.000,00 b. Kelas I Per tindakan 950.000,00 855.000,00 760.000,00 665.000,00 570.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00 20. Arthografi/ Bronchografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 435.600,00 392.100,00 348.500,00 305.000,00 261.400,00 b. Kelas I Per tindakan 363.600,00 327.300,00 290.900,00 254.600,00 218.200,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 21. Laringografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 508.800,00 458.000,00 407.100,00 356.200,00 305.300,00 b. Kelas I Per tindakan 435.600,00 392.100,00 348.500,00 305.000,00 261.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 392.400,00 353.200,00 314.000,00 274.700,00 235.500,00 E. USG 1. USG Abdomen Atas a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 b. Kelas I Per tindakan 360.000,00 324.000,00 288.000,00 252.000,00 216.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 2. USG Abdomen Bawah a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 b. Kelas I Per tindakan 360.000,00 324.000,00 288.000,00 252.000,00 216.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 3. USG Whole Abdomen a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 b. Kelas I Per tindakan 360.000,00 324.000,00 288.000,00 252.000,00 216.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 4. USG Abdomen Bayi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 b. Kelas I Per tindakan 360.000,00 324.000,00 288.000,00 252.000,00 216.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 5. USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00 b. Kelas I Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 6. USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 b. Kelas I Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 7. USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 b. Kelas I Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 8. USG Colour Doppler Carotis a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00 b. Kelas I Per tindakan 630.000,00 567.000,00 504.000,00 441.000,00 378.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 9. USG Doppler 1 Lengan a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 b. Kelas I Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 10. USG Doppler 1 Tungkai a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 b. Kelas I Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 11. USG Muscoloskeletal a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 508.000,00 457.200,00 406.400,00 355.600,00 304.800,00 b. Kelas I Per tindakan 424.000,00 381.600,00 339.200,00 296.800,00 254.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 380.000,00 342.000,00 304.000,00 266.000,00 228.000,00 12. USG Kepala a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00 b. Kelas I Per tindakan 384.000,00 345.600,00 307.200,00 268.800,00 230.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 13. USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 b. Kelas I Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 14. USG Kelas Superfisial a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00 b. Kelas I Per tindakan 384.000,00 345.600,00 307.200,00 268.800,00 230.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 15. USG Breast a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00 b. Kelas I Per tindakan 384.000,00 345.600,00 307.200,00 268.800,00 230.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 16. USG Testis a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00 b. Kelas I Per tindakan 384.000,00 345.600,00 307.200,00 268.800,00 230.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 17. USG Prostat, Ginjal,Buli a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00 b. Kelas I Per tindakan 384.000,00 345.600,00 307.200,00 268.800,00 230.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 18. USG Parotis a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 384.000,00 345.600,00 307.200,00 268.800,00 230.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 19. USG Thyroid a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 436.000,00 392.400,00 348.800,00 305.200,00 261.600,00 b. Kelas I Per tindakan 384.000,00 345.600,00 307.200,00 268.800,00 230.400,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 330.000,00 297.000,00 264.000,00 231.000,00 198.000,00 20. Abdomen + Kandung Empedu ( Fast Test ) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 b. Kelas I Per tindakan 440.000,00 396.000,00 352.000,00 308.000,00 264.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 390.000,00 351.000,00 312.000,00 273.000,00 234.000,00 F. PEMERIKSAAN RADIOTERAPI 1. Pesawat CO 60 Radiasi Definitif > 26 a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 18.160.000,00 16.344.000,00 14.528.000,00 12.712.000,00 10.896.000,00 b. Kelas I Per tindakan 17.160.000,00 15.444.000,00 13.728.000,00 12.012.000,00 10.296.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 16.300.000,00 14.670.000,00 13.040.000,00 11.410.000,00 9.780.000,00 2. Radiasi Kuratif 20 - 25 Kali a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 17.800.000,00 16.020.000,00 14.240.000,00 12.460.000,00 10.680.000,00 b. Kelas I Per tindakan 16.500.000,00 14.850.000,00 13.200.000,00 11.550.000,00 9.900.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 15.200.000,00 13.680.000,00 12.160.000,00 10.640.000,00 9.120.000,00 3. Radiasi Paliatif < 20 Kali a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 13.800.000,00 12.420.000,00 11.040.000,00 9.660.000,00 8.280.000,00 b. Kelas I Per tindakan 12.800.000,00 11.520.000,00 10.240.000,00 8.960.000,00 7.680.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 11.900.000,00 10.710.000,00 9.520.000,00 8.330.000,00 7.140.000,00 G. _LINAC_ 1. _Radiasi Definitif_ > 26 a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 26.180.000,00 23.562.000,00 20.944.000,00 18.326.000,00 15.708.000,00 b. Kelas I Per tindakan 24.950.000,00 22.455.000,00 19.960.000,00 17.465.000,00 14.970.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 23.900.000,00 21.510.000,00 19.120.000,00 16.730.000,00 14.340.000,00 2. Radiasi Kuratif 20 - 25 Kali a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 25.500.000,00 22.950.000,00 20.400.000,00 17.850.000,00 15.300.000,00 b. Kelas I Per tindakan 23.146.000,00 20.831.400,00 18.516.800,00 16.202.200,00 13.887.600,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 22.200.000,00 19.980.000,00 17.760.000,00 15.540.000,00 13.320.000,00 3. Radiasi Paliatif < 20 Kali a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 16.800.000,00 15.120.000,00 13.440.000,00 11.760.000,00 10.080.000,00 b. Kelas I Per tindakan 15.500.000,00 13.950.000,00 12.400.000,00 10.850.000,00 9.300.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 14.150.000,00 12.735.000,00 11.320.000,00 9.905.000,00 8.490.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V H. INTERVENSI RADIOLOGI 1. Digital Substraction Angiography /Angiografi __ a. Kelas Super VIP Per tindakan 14.251.000,00 12.825.900,00 11.400.800,00 9.975.700,00 8.550.600,00 b. Kelas VIP Per tindakan 13.288.000,00 11.959.200,00 10.630.400,00 9.301.600,00 7.972.800,00 c. Kelas I Per tindakan 11.891.000,00 10.701.900,00 9.512.800,00 8.323.700,00 7.134.600,00 d. Kelas II Per tindakan 10.370.000,00 9.333.000,00 8.296.000,00 7.259.000,00 6.222.000,00 e. Kelas III Per tindakan 9.558.000,00 8.602.200,00 7.646.400,00 6.690.600,00 5.734.800,00 2. Total Anterior Circulation Infra red (TACI)/ Transarterial Chemo Embolization (TACE) / Trans Arterial Embolisation (TAE) a. Kelas Super VIP Per tindakan 18.203.000,00 16.382.700,00 14.562.400,00 12.742.100,00 10.921.800,00 b. Kelas VIP Per tindakan 18.203.000,00 16.382.700,00 14.562.400,00 12.742.100,00 10.921.800,00 c. Kelas I Per tindakan 15.277.000,00 13.749.300,00 12.221.600,00 10.693.900,00 9.166.200,00 d. Kelas II Per tindakan 14.302.000,00 12.871.800,00 11.441.600,00 10.011.400,00 8.581.200,00 e. Kelas III Per tindakan 14.302.000,00 12.871.800,00 11.441.600,00 10.011.400,00 8.581.200,00 3. Trombolisis a. Kelas Super VIP Per tindakan 26.363.000,00 23.726.700,00 21.090.400,00 18.454.100,00 15.817.800,00 b. Kelas VIP Per tindakan 23.434.000,00 21.090.600,00 18.747.200,00 16.403.800,00 14.060.400,00 c. Kelas I Per tindakan 21.090.000,00 18.981.000,00 16.872.000,00 14.763.000,00 12.654.000,00 d. Kelas II Per tindakan 19.335.000,00 17.401.500,00 15.468.000,00 13.534.500,00 11.601.000,00 e. Kelas III Per tindakan 17.575.000,00 15.817.500,00 14.060.000,00 12.302.500,00 10.545.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Plebografi a. Kelas Super VIP Per tindakan 4.100.000,00 3.690.000,00 3.280.000,00 2.870.000,00 2.460.000,00 b. Kelas VIP Per tindakan 3.515.000,00 3.163.500,00 2.812.000,00 2.460.500,00 2.109.000,00 c. Kelas I Per tindakan 3.225.000,00 2.902.500,00 2.580.000,00 2.257.500,00 1.935.000,00 d. Kelas II Per tindakan 2.930.000,00 2.637.000,00 2.344.000,00 2.051.000,00 1.758.000,00 e. Kelas III Per tindakan 2.930.000,00 2.637.000,00 2.344.000,00 2.051.000,00 1.758.000,00 I. KEDOKTERAN NUKLIR 1. Thyroid Scanning /Sidik Tiroid a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 570.000,00 513.000,00 456.000,00 399.000,00 342.000,00 b. Kelas I Per tindakan 520.000,00 468.000,00 416.000,00 364.000,00 312.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 490.000,00 441.000,00 392.000,00 343.000,00 294.000,00 2. Triiodothyronin (T3), Called thyroxine (T4), TSH (Lab RIA) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00 b. Kelas I Per tindakan 430.000,00 387.000,00 344.000,00 301.000,00 258.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 3. WBP/SST Iodium a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00 1.155.000,00 990.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 1.015.000,00 870.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Renogram a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00 b. Kelas I Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 780.000,00 702.000,00 624.000,00 546.000,00 468.000,00 5. Renal Scanning a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00 1.155.000,00 990.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 1.015.000,00 870.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00 945.000,00 810.000,00 6. Bone Scanning /Sidik Tulang a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00 945.000,00 810.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 7. Sidik Otak HMPAO a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 b. Kelas I Per tindakan 3.800.000,00 3.420.000,00 3.040.000,00 2.660.000,00 2.280.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.700.000,00 3.330.000,00 2.960.000,00 2.590.000,00 2.220.000,00 8. Myocard Perfusion Scanning /SPM ( Stress + Rest ) a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.700.000,00 3.330.000,00 2.960.000,00 2.590.000,00 2.220.000,00 b. Kelas I Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00 9. Sidik Otak DTPA a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 1.015.000,00 870.000,00 10. GFR a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00 b. Kelas I Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 780.000,00 702.000,00 624.000,00 546.000,00 468.000,00 11. Sidik Tulang 3 Fase a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00 b. Kelas I Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 780.000,00 702.000,00 624.000,00 546.000,00 468.000,00 12. Renogram + GFR a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 13. Dakriosistografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 b. Kelas I Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 420.000,00 378.000,00 336.000,00 294.000,00 252.000,00 14. Skintimamografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.350.000,00 2.115.000,00 1.880.000,00 1.645.000,00 1.410.000,00 b. Kelas I Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.950.000,00 1.755.000,00 1.560.000,00 1.365.000,00 1.170.000,00 15. Perfusi Paru a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 16. Ventilasi Paru a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 17. Cardiac First Pass Study a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 18. Ventrikulografi/ MUGA a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 c. Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00 19. Sidik Miokard Infark Akut a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00 20. Flebografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 21. Venografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 22. Sisternografi/ Cysternography a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 23. Gastric Emptying Test a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 24. Oesophageal Motility Study a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 25. Oesophageal Reflux Study a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 26. Deteksi Divertikulum Meckel a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 27. Sistografi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00 28. Limfoskintigrafi a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 29. Sidik Sistem Hepatobiliaris a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00 30. Sidik Limpa a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00 31. Sidik Hati a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00 32. Deteksi Lokasi Perdarahan Intestinal a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b. Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 33. Sidik Infeksi Infecton a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00 34. Sidik Paratiroid a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 b. Kelas I Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.100.000,00 1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00 35. SST MIBI a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 b. Kelas I Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.100.000,00 1.890.000,00 1.680.000,00 1.470.000,00 1.260.000,00 36. Sidik Testis a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 37. Sidik Infeksi Etambutol a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00 38. SNL/Sentinel Nodus Limpatikus a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 b. Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00 39. Sidik Kelenjar Parotis a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00 b. Kelas I Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00 c. Kelas II/ Kelas III Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 40. Terapi Kedokteran Nuklir a. Terapi Kanker Tiroid (ACT) Dengan Nal-131 1) Nal-131 ACT (175-200 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 17.000.000,00 15.300.000,00 13.600.000,00 11.900.000,00 10.200.000,00 b) Kelas I Per tindakan 15.000.000,00 13.500.000,00 12.000.000,00 10.500.000,00 9.000.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V c) Kelas II/Kelas III Per tindakan 14.500.000,00 13.050.000,00 11.600.000,00 10.150.000,00 8.700.000,00 2) Nal-131 ACT (150-174 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 15.000.000,00 13.500.000,00 12.000.000,00 10.500.000,00 9.000.000,00 b) Kelas I Per tindakan 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00 c) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 12.800.000,00 11.520.000,00 10.240.000,00 8.960.000,00 7.680.000,00 3) Nal-131 ACT (125-149 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 13.000.000,00 11.700.000,00 10.400.000,00 9.100.000,00 7.800.000,00 b) Kelas I Per tindakan 11.000.000,00 9.900.000,00 8.800.000,00 7.700.000,00 6.600.000,00 c) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 10.800.000,00 9.720.000,00 8.640.000,00 7.560.000,00 6.480.000,00 4) Nal-131 ACT (100-124 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 11.000.000,00 9.900.000,00 8.800.000,00 7.700.000,00 6.600.000,00 b) Kelas I Per tindakan 9.500.000,00 8.550.000,00 7.600.000,00 6.650.000,00 5.700.000,00 c) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 5) Nal-131 ACT (75-99 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V b) Kelas I Per tindakan 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00 c) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00 6) Nal-131 ACT (50-74 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00 b) Kelas I Per tindakan 5.800.000,00 5.220.000,00 4.640.000,00 4.060.000,00 3.480.000,00 c) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 5.400.000,00 4.860.000,00 4.320.000,00 3.780.000,00 3.240.000,00 7) Nal-131 ACT (30-49 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 b) Kelas I Per tindakan 3.800.000,00 3.420.000,00 3.040.000,00 2.660.000,00 2.280.000,00 c) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00 b. Terapi Hipertiroidi (AHP) Dengan Nal-131 1) Nal-131 (20- 29 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00 b) Kelas I Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00 c) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 2) Nal-131 AHP (10-19 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 b) Kelas I Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 c) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00 3) Nal-131 AHP (1-9 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00 b) Kelas I Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00 c) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 c. Bone Pain Paliatif Samarium (50- 75 mCi) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 6.400.000,00 5.760.000,00 5.120.000,00 4.480.000,00 3.840.000,00 2) Kelas I Per tindakan 5.400.000,00 4.860.000,00 4.320.000,00 3.780.000,00 3.240.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 d. Bone Pain Paliatif Samarium (25- 49 mCi) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 2) Kelas I Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 3.800.000,00 3.420.000,00 3.040.000,00 2.660.000,00 2.280.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V e. Bone Pain Paliatif Samarium (1-24 mCi) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 3.600.000,00 3.240.000,00 2.880.000,00 2.520.000,00 2.160.000,00 2) Kelas I Per tindakan 2.600.000,00 2.340.000,00 2.080.000,00 1.820.000,00 1.560.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00 f. Sinovectomy Radiasi 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00 2) Kelas I Per tindakan 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00 g. Keloid 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00 2) Kelas I Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00 3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 XXV. PELAYANAN UNIT VOLUNTERY CONSULTING TEST (VCT) A. DOKTER KONSULEN Per kunjungan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00 B. DOKTER UMUM Per kunjungan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 C. KONSELING PRE Per kunjungan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 D. KONSELING POST Per kunjungan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V E. KONSELING LANJUTAN Per kunjungan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 F. KONSELING GIZI Per kunjungan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 G. KONSELING KELUARGA Per kunjungan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 H. TEST ELISA Per orang per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00 I. KONSULTASI OBAT Per kunjungan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00 XXVI. RUANG UDARA BERTEKANAN TINGGI (RUBT) A. KEBUGARAN Per orang per tindakan 420.000,00 385.000,00 350.000,00 315.000,00 280.000,00 B. PENGOBATAN KLINIS Per orang per tindakan 420.000,00 385.000,00 350.000,00 315.000,00 280.000,00 C. PENGOBATAN UNTUK PASIEN DUDUK DI KURSI RODA Per orang per tindakan 540.000,00 495.000,00 450.000,00 405.000,00 360.000,00 D. PENGOBATAN UNTUK PASIEN BERBARING Per orang per tindakan 720.000,00 660.000,00 600.000,00 540.000,00 480.000,00 E. OXYGEN TOLERANSI TEST (OTT) Per orang per tindakan 420.000,00 385.000,00 350.000,00 315.000,00 280.000,00 F. TEST KOMPRESI Per orang per tindakan 420.000,00 385.000,00 350.000,00 315.000,00 280.000,00 G. PENGOBATAN DECOMPRESSI SYNDROME (DCS) 1. Tabel 6 A1 Per orang per tindakan 2.340.000,00 2.145.000,00 1.950.000,00 1.755.000,00 1.560.000,00 2. Tabel 6 A Per orang per tindakan 1.740.000,00 1.595.000,00 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 3. Tabel 6 Per orang per tindakan 1.500.000,00 1.375.000,00 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Tabel 5 A Per orang per tindakan 1.620.000,00 1.485.000,00 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00 5. Tabel 5 Per orang per tindakan 720.000,00 660.000,00 600.000,00 540.000,00 480.000,00 H. LAIN - LAIN 1. O2 dalam Luka (PtCO2) Per orang per tindakan 180.000,00 165.000,00 150.000,00 135.000,00 120.000,00 2. Bubble Detector Per orang per tindakan 120.000,00 110.000,00 100.000,00 90.000,00 80.000,00 XXVII. PENUNJANG KHUSUS A. LOUNDRY 1. Intern/Extern Per kg 3.700,00 3.400,00 3.000,00 2.600,00 2.300,00 2. Kamar Operasi Per operasi 27.500,00 24.800,00 22.000,00 19.300,00 16.500,00 B. TENAGA PENGOLAH MAKANAN 1. Kelas Super VIP Per pasien per hari 3.500,00 3.200,00 2.800,00 2.500,00 2.100,00 2. Kelas VIP Per pasien per hari 3.500,00 3.200,00 2.800,00 2.500,00 2.100,00 3. Kelas I Per pasien per hari 2.600,00 2.400,00 2.100,00 1.900,00 1.600,00 4. Kelas II Per pasien per hari 2.300,00 2.100,00 1.900,00 1.700,00 1.400,00 5. Kelas III Per pasien per hari 2.000,00 1.800,00 1.600,00 1.400,00 1.200,00 C. PULASARA JENAZAH 1. Pulasara Laki-Laki Per orang 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00 2. Pulasara Wanita Per orang 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00 3. Pengkafanan Per orang 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I II III IV V 4. Formalin Per orang 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00 D. KAMAR TUNGGU KELUARGA PASIEN Per kamar per hari 250.000,00 200.000,00 150.000,00 100.000,00 150.000,00 XXVIII. PERAWATAN LUKA BAKAR A. PENGGUNAAN ALAT HUBER TANK Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00 B. PEAWATAN LUKA 1. Resiko Besar Per tindakan 474.000,00 426.600,00 379.200,00 331.800,00 284.400,00 2. Resiko Sedang Per tindakan 408.000,00 367.200,00 326.400,00 285.600,00 244.800,00 3. Resiko Kecil Per tindakan 342.000,00 307.800,00 273.600,00 239.400,00 205.200,00 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

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