Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2019 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN ^PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI ^MANUSIA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Menimbang a. bahwa untuk melakukan penyesuaian ^jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, perlu mengatur kembali ^jenis dan tarif atas ^jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 4 ayat (3) dan Pasal 8 ayat (3) Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia; PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA Mengingat Menetapkan 1. 2. 3. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -2- pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; Undang-Undang Nomor ^9 Tahun 2018 ^tentang penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun ^2ol8 ^Nomor ^147, ^Tambahan Lembaran Negara ^Republik Indonesia Nomor ^62a51; Peraturan Pemerintah ^Nomor ^22 ^Tahun ^1997 ^tentang Jenis dan Penyetoran ^Penerimaan ^Negara ^Bukan ^Pajak (Lembaran Negara Republik ^Indonesia ^Tahun ^1997 iloot 57, Tambahan ^Lembaran Negara ^Republik Indonesia Nomor 36941sebagaimana ^telah ^diubah ^dengan Peraturan Pemerintah ^Nomor ^52 ^Tahun ^1998 ^tentang Perubahan atas Peraturan ^Pemerintah Nomor ^22 ^Tahrun lgg7 tentang Jenis dan ^Penyetoran ^Penerimaan ^Negara Bukan ^pajak ^(Lembaran ^Negara ^Republik ^Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, ^Tambahan Lembaran ^Negara Republik Indonesia Nomor ^37601; MEMUTUSKAN: PERATURAN PEMERINTAH ^TENTANG ^JENIS ^DAN ^TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN ^NEGARA ^BUKAN ^PAJAK ^YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN ^HUKUM DAN HAK ^ASASI MANUSIA. Pasal 1 (1) Jenis Penerimaan ^Negara ^Bukan ^Pajak ^yang ^berlaku pada Kementerian Hukum dan ^Hak ^Asasi ^Manusia meliputi penerimaan dari: a. pelayanan ^jasa hukum; b. pendidikan dan Pelatihan; c. pelayanan keimigrasian; d. pelayanan kekayaan ^intelektual; e pelayanan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -3- e. pelayanan kesehatan; dan f. kegiatan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka pembinaan kemandirian warga binaan pemasyarakatan. (2) Jenis dan tarif atas ^jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana dimaksud pada ayat ^(1) huruf a sampai dengan huruf e sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Pemerintah ini. (3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak atas kegiatan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka pembinaan kemandirian warga binaan pemasyarakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f sebesar nilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerja sama. Pasal 2 (1) Terhadap ^jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan ^jasa hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a berupa: a. informasi tentang data perseroan terbatas dalam daftar perseroan terbatas, data yayasan dalam daftar yayasan, data perkumpulan, data protokol notaris, data kurator, data wasiat, data fidusia, data ^partai politik, data pewarganegaraan, data status kewarganegaraan, dan data penyidik pegawai negeri sipil; b. permohonan pemblokiran dan pembukaan pemblokiran Perseroan Terbatas, Yayasan, dan Perkumpulan; c. pemberian keterangan rumusan dan identifikasi sidik jari secara elektronik atau nonelektronik; dan/atau d. pewarganegaraan dan status kewarganegaraan. yang diajukan untuk kepentingan pemerintahan, dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah). (2) PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -4- Ketentuan lebih lanjut ^mengenai persyaratan ^dan ^tata cara pengenaan tarif ^sebagaimana ^dimaksud ^pada ^ayat (1) diatur dengan Peraturan ^Menteri ^Hukum dan ^Hak Asasi Manusia setelah ^mendapat persetujuan ^Menteri Keuangan. Pasal 3 Terhadap ^jenis Penerimaan ^Negara ^Bukan ^Pajak ^yang ^berasal dari pelayanan ^jasa hukum ^sebagaimana ^dimaksud ^dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a ^berupa ^pengesahan ^akta ^pendirian koperasi, perubahan anggaran ^dasar ^koperasi, ^serta pembubaran koperasi dikenakan tarif ^sebesar ^Rp0,00 ^(nol rupiah). Pasal 4 (1) Terhadap ^jenis Penerimaan ^Negara ^Bukan ^Pajak ^yang berasal dari pendidikan dan ^pelatihan ^sebagaimana dimaksud dalam Pasal ^1 ^ayat ^(1) ^huruf ^b ^tidak ^termasuk biaya transportasi. (2) Biaya transportasi sebagaimana ^dimaksud ^pada ^ayat ^(1) dibebankan kepada Wajib ^Bayar ^sesuai ^dengan ketentuan peraturan ^perundang-undangan. Pasal 5 (1) Terhadap ^jenis Penerimaan ^Negara ^Bukan ^Pajak ^yang berasal dari pelayanan ^keimigrasian ^sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat ^(1) ^huruf ^c berupa ^paspor biasa dikenakan tarif sebesar ^RpO,0O ^(nol ^rupiah) kepada: a. tenaga kerja Indonesia ^yang ^bekerja ^di ^luar ^negeri untuk pertama kali; atau b. warga negara Indonesia ^yang ^tidak ^mampu ^dan menetap di luar wilayah Indonesia. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -5- (21 Terhadap ^jenis Penerimaan Negara Bukan ^Pajak ^yang berasal dari pelayanan keimigrasian ^sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat ^(1) huruf c ^berupa Surat Perjalanan Laksana Paspor Republik ^Indonesia ^dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 ^(nol rupiah) ^kepada: a. warga negara Indonesia ^yang selesai ^menjalani hukuman di luar negeri yang ^pulang ^atau dideportasi oleh pemerintah asing di luar ^negeri; atau b. warga negara Indonesia dalam rangka ^repatriasi. (3) Terhadap ^jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak ^yang berasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat ^(1) huruf c ^berupa ^Pas Lintas Batas Perorangan dan Pas Lintas Batas ^Keluarga dikenakan tarif sebesar RpO,00 (nol rupiah) ^kepada Warga Negara Indonesia yang berdomisili di ^daerah perbatasan sesuai dengan perjanjian lintas batas negara. (41 Terhadap ^jenis Penerimaan Negara Bukan ^Pajak ^yang berasal dari pelayanan keimigrasian ^sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat ^(1) huruf c ^berupa ^visa dapat dikenakan tarif sebesar ^RpO,OO ^(nol ^rupiah) ^atau US$0,00 (nol dolar Anrerika) kepada: a. orang asing yang dibutuhkan untuk ^mengatasi keadaan kahar (fore majeure); b. tenaga ahli asing dalam rangka kerja sama bantuan program atau proyek dari luar negeri kepada Pemerintah Republik Indonesia; c. mahasiswa atau siswa asing yang ^menerima beasiswa dari Pemerintah Republik Indonesia; d. orang asing dalam rangka ^pelaksanaan asas ^timbal balik; atau e. warga negara asing perwakilan ^pemerintah ^negara asing, organisasi internasional, atau lembaga swadaya masyarakat internasional dalam ^rangka humanitaian assistance pada daerah bencana di wilayah Indonesia. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -6- (5) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa izin keimigrasian dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah) kepada: a. orang asing yang dibutuhkan untuk mengatasi keadaan kahar (force majeurel; b. tenaga ahli asing dalam rangka kerja s€una bantuan program atau proyek dari luar negeri kepada Pemerintah Republik Indonesia; c. mahasiswa atau siswa asing yang menerima beasiswa dari Pemerintah Republik Indonesia; d. orang asing yang menetap di Indonesia dan tidak mampu; e. orang asing di Indonesia dalam rangka pelaksanaan deportasi; f. orang asing dalam rangka repatriasi ke Indonesia; atau g. orang asing dalam rangka pelaksanaan asas timbal balik. (6) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa biaya beban dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah) kepada orang asing yang: a. terganggu jiwanya atau gila dan harus dirawat di rumah sakit; b. dalam keadaan kahar (force majeurel; c. berada di Indonesia dan tidak mampu; d. berada di Indonesia dalam rangka pelaksanaan deportasi; e. dalam PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -7 - e. dalam penanganan aparat penegak hukum; atau f. dalam rangka melaksanakan putusan pengadilan. (71 Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (6) diatur dengan Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia setelah mendapat persetujuan Menteri Keuangan. Pasal 6 (1) Terhadap Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan kekayaan intelektual sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf d berupa biaya tahunan Paten bagi Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah dapat dikenakan tarif sebesar 107o (sepuluh persen) dari tarif yang tercantum dalam Lampiran angka IV huruf B nomor 25 huruf a dan nomor 26 huruf a Peraturan Pemerintah ini. (21 Dalam keadaan tertentu terhadap Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah, Perguruan Tinggi Negeri dan Swasta, dan Sekolah Negeri dan Swasta serta l,embaga Pendidikan Pemerintah lainnya dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah) dari kewajiban pembayaran biaya tahunan Paten. (3) Dalam hal paten dihibahkan atau diwakafkan untuk kepentingan sosial dan/atau umum, terhadap pemegang paten dikenakan tarif sebesar Rp0,O0 (nol rupiah) atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari biaya tahunan Paten. (4) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari permohonan perubahan data dan perubahan narna dan/atau alamat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (not rupiah) dalam hal perubahan data dan perubahan nama dan/atau alamat pencipta, pemegang hak cipta, pemilik produk hak terkait, dan/atau penerima hak diajukan bukan karena kesalahan pemohon. (5) Ketentuan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -8- (5) Ketentuan lebih lanjut mengenai ^persyaratan ^dan ^tata cara pengenaan tarif sebagaimana ^dimaksud ^pada ^ayat ^(1) sampai dengan ayat ^(4) diatur ^dengan Peraturan ^Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia ^setelah ^mendapat persetujuan Menteri Keuangan. Pasal 7 Bagi masyarakat yang menggunakan ^haknya ^sebagai peserta jaminan kesehatan nasional pada pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ^ayat ^(1) ^huruf ^e berlaku tarif yang ditetapkan sesuai ^dengan ^ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 8 (1) Terhadap ^jenis Penerimaan Negara Bukan ^Pajak ^yang berasal dari pelayanan kesehatan ^sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat ^(1) huruf ^e ^untuk masyarakat tertentu dapat dikenakan tarif ^sebesar RpO,OO (nol rupiah), 75o/o (tujuh ^puluh lima ^persen), 50% (lima puluh ^persen), atau ^25o/o ^(dua ^puluh ^lima persen) dari tarif yang tercantum dalam Lampiran ^angka V Peraturan Pemerintah ini. (21 Ketentuan lebih lanjut mengenai ^persyaratan ^dan ^tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud ^pada ^ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri Hukum dan ^Hak Asasi Manusia setelah mendapat ^persetujuan ^Menteri Keuangan. Pasal 9 Seluruh Penerimaan Negara Bukan ^Pajak ^yang ^berlaku ^pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi ^Manusia ^wajib ^disetor ke Kas Negara. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -9- Pasal 10 Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari penerimaan Kekayaan Intelektual berupa biaya fiasa) penerbitan Sertifikat Hak Cipta, biaya fiasa) penerbitan Sertifikat Desain Industri, biaya fiasa) penerbitan Sertifikat Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu, biaya [asa) penerbitan Sertifikat Paten dan Paten Sederhana, biaya fiasa) penerbitan Sertifikat Merek, dan biaya fiasa) penerbitan Sertifikat Indikasi Geografis, yang permohonannya telah diajukan sebelum Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, berlaku ketentuan tarif sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2014 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Pasal 1 1 Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5541) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2O16 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2OI4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5940), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 12 Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan. Agar Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 18 April 2Ol9 JOKO WIDODO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 18 April 2Ol9 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA YASONNA H. LAOLY LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2OI9 NOMOR 71 I PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2019 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK ^YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA UMUM Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak ^guna menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak ^pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat. Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia telah memiliki ^jenis dan tarif atas ^jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku ^pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Namun, dengan adanya penyesuaian ^jenis dan tarif atas ^jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas ^jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan Peraturan Pemerintah. II. PASAL PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -2- II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Ayat (1) Huruf a Cukup ^jelas. Huruf b Cukup ^jelas. Huruf c Cukup ^jelas. Huruf d Cukup ^jelas. Huruf e Cukup ^jelas. Huruf f Yang dimaksud dengan "kegiatan kerja ^sama dengan pihak lain dalam rangka pembinaan kemandirian ^warga ^binaan pemasyarakatan" meliputi penggunaan ^jasa tenaga ^warga binaan dan/atau penjualan ^produk atas ^hasil ^karya ^warga binaan pemasyarakatan. Ayat (2) Cukup ^jelas. Ayat (3) Cukup ^jelas. Pasal 2 Ayat (1) Yang dimaksud dengan "kepentingan ^pemerintahan" ^antara ^lain penyidikan, penyelidikan, perpajakan, dan kemanusiaan. Ayat (2) Cukup ^jelas. Pasal 3 Pasal 3 Cukup ^jelas. Pasal 4 Ayat (1) Cukup ^jelas. Ayat (2) Yang dimaksud dengan "sesuai dengan ^ketentuan ^peraturan perundang-undangan" antara lain standar ^biaya ^yang ^ditetapkan oleh Kementerian Keuangan. Pasal 5 Ayat (1) Cukup ^jelas. Ayat (21 Cukup ^jelas. Ayat (3) Cukup ^jelas. Ayat (a) Huruf a Yang dimaksud dengan "keadaan kahar ^(force ^majeurel" antara lain banjir, ^gempa bumi, ^kebakaran, ^atau ^hurtr ^hara. Huruf b Cukup ^jelas. Huruf c Cukup ^jelas. Huruf d Cukup ^jelas. Huruf e Cukup ^jelas. Ayat (5) Cukup ^jelas. Ayat (6) PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -4- Ayat (6) Cukup ^jelas. Ayat (7) Cukup ^jelas. Pasal 6 Ayat (1) Cukup ^jelas. Ayat (2) Yang dimaksud dengan "keadaan tertentu" ^antara ^lain ^dikenakan terhadap kewajiban biaya tahunan ^paten ^sebelum ^berlakunya Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2016 ^tentang ^Paten dan/atau paten tersebut belum komersial. Ayat (3) Cukup ^jelas. Ayat (a) Cukup ^jelas. Ayat (5) Cukup ^jelas. Pasal 7 Cukup ^jelas. Pasal 8 Ayat (1) Yang dimaksud dengan "masyarakat tertentu" antara ^lain masyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan ^masyarakat korban bencana alam. Ayat (2) Cukup ^jelas. Pasal 9 Cukup ^jelas Pasal 10 ,) PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -5- Pasal 10 Cukup jelas Pasal 1 1 Cukup ^jelas Pasal 12 Cukup ^jelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2019 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF I PELAYANAN JASA HUKUM A. BADAN HUKUM 1 Persetujuan Pemakaian Nama Perseroan Terbatas per persetujuan Rp 100.000,00 2 Pengesahan Badan Hukum Perseroan Terbatas a. Modal Dasar banyak Rp25.000.000,00 Puluh Lima Rupiah) paling (Dua Juta per permohonan Rp 200.000,00 b. Modal Dasar lebih dari Rp25.000.000,00 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) sampai dengan paling banyak Rp1.000.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah) per permohonan Rp 500.000,00 c. Moda1 PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -2- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Modal Dasar lebih dari Rp1.0O0.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah) per permohonan Rp 1.000.000,00 3 Persetujuan Pemakaian Nama dan Pengesahan Badan Hukum Perseroan Terbatas a. Modal Dasar banyak Rp25.000.000,00 Puluh Lima Rupiah) paling (Dua Juta per permohonan Rp 300.000,00 b. Modal Dasar lebih dari Rp25.000.000,00 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) sampai dengan paling banyak Rp 1.000.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah) per permohonan Rp 600.000,00 c. Modal Dasar lebih dari Rp 1.000.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah) per permohonan Rp 1.100.000,00 4 Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Terbatas per permohonan Rp 1.000.000,00 5 Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Terbatas per surat pemberitahuan a. Modal Dasar banyak Rp25.000.000,00 Puluh Lima Rupiah) paling (Dua Juta per surat pemberitahuan 150.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -3- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Modal Dasar lebih ^dari Rp25.000.000,00 ^(Dua Puluh Lima Juta Rupiah) sampai dengan paling banYak Rp1.000.000.000,00 (Satu Miliar RuPiah) per surat pemberitahuan Rp 200.000,00 c. Modal Dasar lebih ^dari Rp 1.000.000.000,00 (Satu Miliar RuPiah) per surat pemberitahuan Rp 250.000,00 6 Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan Terbatas a. Modal Dasar banyak Rp25.000.000,00 Puluh Lima Rupiah) paling (Dua Juta per surat pemberitahuan Rp 150.000,00 b. Modal Dasar lebih ^dari Rp25.O00.000,00 ^(Dua Puluh Lima Juta Rupiah) sampai dengan paling banYak Rp1.O00.000.000,00 (Satu Miliar RuPiah) per surat pemberitahuan Rp 200.000,00 c. Modal Dasar lebih ^dari Rp 1.000.000.000,00 (Satu Miliar RuPiah) per surat pemberitahuan Rp 250.000,00 7 Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Terbatas dan Data Perseroan Terbatas a. Modal ^. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -4- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF a. Modal Dasar banyak Rp25.000.O00,00 Puluh Lima Rupiah) paling (Dua Juta per surat pemberitahuan Rp 150.000,00 b. Modal Dasar lebih dari Rp25.000.000,00 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) sampai dengan paling banyak Rp1.000.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah) per surat pemberitahuan Rp 200.000,00 c. Modal Dasar lebih dari Rp1.000.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah) per surat pemberitahuan Rp 250.000,00 8. Pemberitahuan Pembubaran Perseroan Terbatas Tahap Pertama per surat pemberitahuan Rp 250.000,00 9 Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Pengesahan Badan Hukum Perseroan Terbatas yang Hilang atau Rusak per surat keputusan Rp 1.000.000,00 10. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Terbatas ^yang Hilang atau Rusak per surat keputusan Rp 1.000.000,00 1 1. Pemberian PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -5- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 11. Pemberian Salinan Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Terbatas yang Hilang atau Rusak per surat pemberitahuan Rp 250.000,00 12. Pemberian Salinan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan Terbatas yang Hilang atau Rusak per surat pemberitahuan Rp 250.000,00 13. Pemberian Salinan Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Terbatas dan Data Perseroan Terbatas Yang Hilang atau Rusak per surat pemberitahuan Rp 250.000,00 14. Informasi tentang ^Data Perseroan Terbatas dalam Daftar Perseroan Terbatas per permohonan per perseroan terbatas Rp 500.000,00 15. Pencarian/Unduh ^(Searchl Downloadl Data Perseroan Terbatas Secara Online per pencarian Rp 50.000,00 16. Persetujuan ^Pemakaian Nama Perkumpulan per persetujuan Rp 100.000,00 17. Pengesahan Akta Pendirian Perkumpulan per permohonan Rp 250.000,00 18. Persetujuan Anggaran Perkumpulan Perubahan Dasar per permohonan Rp 250.000,00 19. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Pengesahan Perkumpulan yang Hilang atau Rusak per surat keputusan 250.000,00 Rp 20. Pemberian . ^. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -6- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 20. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perkumpulan yang Hilang atau Rusak per surat keputusan Rp 250.000,00 21. Perbaikan Isian Perseroan Terbatas Data per dokumen Rp 250.000,00 22. Perbaikan Isian Data Yayasan dan Perkumpulan per dokumen Rp 100.000,00 23. lnformasi tentang Perkumpulan Data per permohonan per perkumpulan Rp 200.000,00 24. Pencarian/Unduh (Searchl Downloadl Data Perkumpulan Secara Online per pencarlan Rp 50.000,00 25. Persetujuan Nama Yayasan Pemakaian per persetujuan Rp 100.000,oo 26. Pengesahan Akta Pendirian Yayasan a. Kekayaan yang Dipisahkan mulai dari Rp10.000.00O,00 (Sepuluh Juta Rupiah) sampai dengan paling banyak Rp25.000.000,00 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) per permohonan Rp 200.000,00 b. Kekayaan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -7 - NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Kekayaan yang Dipisahkan lebih dari Rp 25.0OO.0OO,00 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) sampai dengan paling banyak Rp 1.O00.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah) per permohonan Rp 300.000,00 c. Kekayaan yang Dipisahkan lebih dari Rp 1.000.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah) per permohonan Rp 500.000,00 27. Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Yayasan per permohonan Rp 250.000,00 28. Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Yayasan per permohonan Rp 100.000,00 29. Pemberitahuan Perubahan Data Yayasan per surat pemberitahuan Rp 100.000,00 30. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Pengesahan Yayasan yang Hilang atau Rusak per surat keputusan Rp 250.000,00 31. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Yayasan yang Hilang atau Rusak per surat keputusan Rp 250.000,00 32. Informasi Yayasan Yayasan tentang dalam Data Daftar per permohonan per yayasan 200.000,00 Rp 33. Pencairan . ^. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -8- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 33. Pencarian/Unduh (Searchl Downloadl Data Yayasan Secara Online per pencarlan Rp 50.000,00 34. Permohonan Pemblokiran Data Perseroan Terbatas, Yayasan, dan Perkumpulan per permohonan Rp 1.000.000,00 35. Permohonan Buka Pemblokiran Data Perseroan Terbatas, Yayasan, dan Perkumpulan per permohonan Rp 500.000,00 36. Pemberitahuan Gadai Saham Perseroan Terbatas per permohonan Rp 500.000,00 B. PERDATA UMUM 1 Legalisasi Tanda yang Tercantum Dokumen Tangan dalam per dokumen Rp 50.000,00 2 Persetujuan Penggunaan Ahli Hukum Warga Negara Asing yang Dipekerjakan pada Kantor Konsultan Hukum Indonesia per orang per tahun Rp 17.000.000,00 3 Persetujuan Perpanjangan Penggunaan Ahli Hukum Warga Negara Asing yang Dipekerjakan pada Kantor Konsultan Hukum Indonesia per orang per tahun Rp 17.000.000,00 4 Permohonan Calon Tersumpah Pengajuan Penerjemah per permohonan Rp 500.000,00 Pengangkatan Penerjemah Tersumpah 5 per orang Rp 2.OO0.000,O0 PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -9 - NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 6 Penyumpahan Penerjemah Tersumpah per orang Rp 2.500.000,00 C. NOTARIAT 1. Permohonan Akses: a. Pengangkatan Notaris per permohonan Rp 200.000,00 b. Perpindahan Notaris per permohonan Rp 200.000,00 2. Pengangkatan Notaris per orang Rp 1.000.000,00 3 Pengangkatan Pindahan Notaris a. Kategori Daerah A per orang Rp 1O0.000.000,0O b. Kategori Daerah B per orang Rp 50.000.000,00 c Kategori Daerah C per orang Rp 25.000.000,00 d. Kategori Daerah D per orang Rp 1.500.000,00 4 Pemberian Penggantian Surat Keputusan Menteri tentang Pengangkatan Notaris Karena Hilang atau Rusak per orang Rp 1.000.000,00 5 Perpanjangan Jabatan Notaris Masa a. Kategori Daerah A per orang Rp 25.000.000,00 b. Kategori Daerah B per orang Rp 25.000.000,00 c. Kategori Daerah C per orang Rp 15.000.000,00 d. Kategori PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -10- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF d. Kategori Daerah D per orang Rp 7.500.000,00 6 Persetujuan Data (Nama Notaris Perubahan dan Gelar) per permohonan Rp 250.000,00 7 Pelantikan Penyumpahan dan a. Notaris Baru per orang Rp 2.500.000,00 b. Notaris Pengganti per orang Rp 2.500.000,00 c. Notaris Pindahan per orang Rp 2.500.000,00 8 Penerbitan Blanko Cuti Notaris Sertifikat Jabatan per orang Rp 250.000,o0 9 Pencarian/Unduh (Searchl Dounloadl Data Protokol Notaris Secara Online per pencanan Rp 50.000,00 10. Permohonan Penambahan Akses a. Notaris Pengganti per orang Rp 200.000,00 b. Karyawan Kantor Notaris per orang Rp 200.000,00 D. HARTA PENINGGALAN 1 Pelaporan Bulanan Wasiat Terdaftar Secara Online per akta Rp 100.000,00 Pemberian Keterangan Wasiat 2 Surat per surat keterangan wasiat 500.000,00 Rp 3. Pemberian PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA - 11- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 3 Pemberian Salinan Keterangan Wasiat Hilang atau Rusak Surat yang per salinan Rp 500.000,00 4 Informasi Data Secara Online Wasiat per dokumen Rp 250.000,00 5 Permohonan Tanda Terdaftar Sebagai Kurator dan Pengurus per orang per 5 tahun Rp 5.000.000,00 6. Persetujuan Perpanjangan Tanda Terdaftar Sebagai Kurator dan Pengurus per orang per 5 tahun Rp 10.000.000,00 7 Penerbitan Keterangan Sementara Pengurus Surat Perpanjangan Kurator dan per orang Rp 1.000.000,00 8. Pemberian Salinan Tanda Terdaftar Sebagai Kurator dan Pengurus yang Hilang atau Rusak per orang Rp 5.000.000,00 9 Pencarian/Unduh Dounloadl Data Secara Online (Searchl Kurator per pencanan Rp 50.000,00 10. Pemberian Berita Acara dan Salinan Surat a. Berita Penyumpahan Acara 1) Penyumpahan Wali Tidak Ada Harta per berita acara Rp 0,00 2l Penyumpahan Wali yang Ada Harta per berita acara 100.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -L2- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Penyumpahan Pengampuan per berita acara Rp 200.000,00 b. Pembuatan Berita Acara Kehamilan per berita acara Rp 50.000,00 c. Salinan Surat 1) Berita Acara Penghadapan per berita acara Rp 20.000,00 2l Berita Acara Pencatatan Harta Peninggalan/Harta Persekutuan, Harta Kekayaan per berita acara Rp 20.000,00 3) Berita Acara Pembuatan Penyumpahan per berita acara Rp 20.000,00 4) Surat Keterangan Hak Waris per surat keterangan Rp 20.000,00 5) Keterangan Persetujuan kepada Wali/Pengampu untuk Menjual Harta Peninggalan/ Kekayaan per surat keterangan Rp 100.000,00 6) Berita Kehamilan Acara per berita acara Rp 20.000,00 11. Pendaftaran Akta Wasiat per akta Rp 200.000,00 12. Berita Acara Pembukaan dan Pembacaan Wasiat Tertutup/Rahasia per wasiat 500.000,00 Rp 13. Pembuatan. . ^. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA _ 13_ NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 13. Pembuatan Surat Keterangan Hak Waris per surat Rp 200.000,00 14. Surat Keterangan Persetujuan kePada Wali/Pengampu untuk Menjual Harta Peninggalan/Kekayaan per surat Rp 200.000,00 15. Penjualan dan Penyelesaian Harta Kekayaan Ketidakhadiran, Tidak Terurus, dan Kepailitan a. Penjualan Harta Kekayaan Barang TetaP dan/atau Barang Bergerak per budel 2,5o/o dari Hasil Penjualan b. Penyelesaian Kekayaan dalam hal Harta Soluent 1) Balai Harta Peninggalan Selaku Pelaksana Wali Sementara atau pelaksana Harta Tak Terurus atau Pelaksana Ketidakhadiran per budel 7o/o dari Jumlah Harta Peninggalan 2l Balai PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t4- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Balai Harta Peninggalan Selaku Pengurus dan Pengelola Harta Kekayaan Ketidakhadiran atau Harta Peninggalan Tidak Terurus dan Pengurusan Berakhir Sebelum Batas Waktu Penyelesaian per budel 3,5o/o dari Jumlah Seluruh Kekayaan lHarta Peninggalan 3) Balai Harta Peninggalan Selaku Wali Pengawas per budel 3,75o/o dari Jumlah Seluruh Harta Peninggalan dan l,5o/o dari Jumlah Hutang Peninggalan 4l Balai Harta Peninggalan Selaku Wali Pengawas dan Pengurusan Berakhir Sebelum Waktunya per budel 2o/o dari Jumlah Kekayaan 16. Kepailitan a. Dalam Hal Berakhir Perdamaian: Kepailitan dengan 1) Nilai Utang sampai dengan RpSO.000.000.O00,00 (Lima Puluh Miliar Rupiah) per budel 5% dari Nilai Utang yang Harus Dibayar PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -15- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Nilai Utang di atas Rp50.000.000.000,0 0 (Lima Puluh Miliar Rupiah) sampai dengan Rp250.000.000.0o0, 00 (Dua Ratus Lima Puluh Miliar Rupiah) per budel 3o/o dari Nilai Utang yang Harus Dibayar 3) Nilai Utang di atas Rp250.000.000.000, O0 (Dua Ratus Lima Puluh Miliar Rupiah) sarnpai dengan Rp50O.000.000.000, 00 (Lima Ratus Miliar Rupiah) per budel 2o/o dari Nilai Utang yang Harus Dibayar 4l Nilai utang di atas Rp500.000.000.000, 0O (Lima Ratus Miliar Rupiah) per budel lVo dari Nilai Utang yang Harus Dibayar b. Dalam Hal Berakhir Pemberesan: Kepailitan dengan 1) Nilai Hasil Pemberesan sampai dengan RpSO.OOO.O00.000,0 O (Lima Puluh Miliar Rupiah) per budel 7,5o/o dari Nilai Hasil Pemberesan di Luar Utang PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t6- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Nilai Hasil Pemberesan di atas Rp50.O00.000.00O,0 O (Lima Puluh Miliar Rupiah) sampai dengan Rp25O.000.000.000, 0O (Dua Ratus Lima Puluh Miliar Rupiah) per budel 5,5o/o dari Nilai Hasil Pemberesan di Luar Utang 3) Nilai Hasil Pemberesan di atas Rp250.0oo.00o.000, O0 (Dua Ratus lima Puluh Miliar Rupiah) sampai dengan Rp500.o00.000.000, 00 (Lima Ratus Miliar Rupiah) per budel 3,5o/o dari Nilai Hasil Pemberesan di Luar Utang a) Nilai Hasil Pemberesan di atas Rp500.000.000.000, 00 (Lima Ratus Miliar Rupiah) per budel 2o/o dari Nilai Hasil Pemberesan di Luar Utang c. Dalam Hal Pernyataan Pailit Dibatalkan di Tingkat Kasasi atau Peninjauan Kembali (PK) Besarnya Imbalan Kurator Negara (BHP) Dibebankan Kepada Pemohon Pernyataan Pailit atau kepada Pemohon dan Debitur dalam Perbandingan yang Ditetapkan oleh Majelis Hakim per budel I ^o/o dari Harta Debitur Apabila Debitur sebagai Pemohon atau lo/o dart Tagihan Apabila Kreditur sebagai Pemohon PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t7- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF d. Penjualan Harta ^yang Dikuasai oleh Kreditur Lain atau Kreditur Pemegang Jaminan Kebendaan per budel lo/o dari Hasil Penjualan e. Penyerahan Uang Pihak Ketiga setelah 30 Tahun per budel lOOo/o dari Uang Pihak Ketiga yang Ditetapkan Pengadilan Negeri untuk Diserahkan ke Kas Negara E. FIDUSIA 1 Pendaftaran Fidusia Jaminan a. Untuk Nilai Penjaminan sampai dengan Rp50.000.000,00 (Lima Puluh Juta Rupiah) per sertifikat Rp 50.000,00 b. Untuk Nilai Penjaminan di atas Rp50.000.000,00 (Lima Puluh Juta Rupiah) sampai dengan Rp100.O00.000,00 (Seratus Juta Rupiah) per sertifikat c. Untuk Nilai Penjaminan di atas Rp1OO.0OO.O00,00 (Seratus Juta Rupiah) sampai dengan Rp250.0O0.000,00 (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) per sertifikat Rp 200.000,00 Rp 100.000,00 PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA 18 NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF d. Untuk Nilai Penjaminan di atas Rp250.000.0O0,0O (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) sampai dengan Rp500.000.000,00 (Lima Ratus Juta Rupiah) per sertifikat Rp 450.000,00 e. Untuk Nilai Penjaminan di atas Rp5O0.000.000,00 (Lima Ratus Juta Rupiah) sampai dengan Rp1.000.O00.000,00 (Satu Miliar Rupiah) per sertifikat Rp 850.000,00 f. Untuk Penjaminan di atas Rp 1.000.000.00O,00 (Satu Miliar Rupiah) sampai dengan Rp100.0O0.000.000,00 (Seratus Miliar Rupiah) per sertifikat Rp 1.800.000,00 g. Untuk Penjaminan di atas Rp1O0.000.000.000,00 (Seratus Miliar Rupiah) sampai dengan Rp500.O00.000.000,00 (Lima Ratus Miliar Rupiah) per sertifikat Rp 3.500.000,00 h. Untuk atas Penjaminan di Rp5O0.000.O00.0O0,00 (Lima Ratus Miliar Rupiah) sampai dengan Rp 1 .000.000.000.000,0 0 (Satu Triliun Rupiah) per sertifikat Rp 6.800.000,00 PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -19- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF i. Untuk Penjaminan di atas Rp 1 .000.0O0.O00.000,0 0 (Satu Triliun Rupiah) per sertifikat Rp 13.300.000,00 2 Permohonan Perubahan Hal yang Tercantum dalam Sertifikat Jaminan Fidusia per permohonan Rp 250.000,00 3 Pencarian/Unduh Dounloadl Data Secara Online (Searchl Fidusia per pencanan Rp 50.000,00 4 Perbaikan Data Fidusia sesuai Akta yang Bukan Merupakan Nilai Nominal Jaminan per permohonan Rp 50.000,00 F PENGAMBILAN SIDIK JARI UNTUK DIRUMUS 1 Pemberian Keterangan Rumusan dan Identifikasi Sidik Jari Secara Elektronik atau Nonelektronik per orang Rp 50.000,00 2 Permintaan Perumusan Sidik Jari yang Insidentil per orang Rp 50.000,00 G. PARTAI POLITIK 1 Pengesahan Badan Hukum Partai Politik per permohonan Rp 100.000.000,00 2 Perubahan Kepengurusan Partai Politik per permohonan Rp 5.000.000,00 3 Perubahan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Badan Hukum Partai Politik per permohonan Rp 5.000.000,00 4. Pemberian. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -20' NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 4 Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Pengesahan Badan Hukum Partai Politik yang Hilang atau Rusak per permohonan Rp 5.000.000,00 5 Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Badan Hukum Partai Politik yang Hilang atau Rusak per permohonan Rp 5.000.000,00 6 Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Perubahan Kepengurusan Partai Politik yang hilang atau rusak per permohonan Rp 5.000.000,00 7 Pencarian I Unduh (searchl Dounload) Data Partai Politik Secara Online per pencarlan Rp 50.000,00 H. PEWARGANEGARAAN 1. Pewarganegaraanf Naturalisasi Berdasarkan Permohonan Warga Negara Asing a Perwarganegaraan bagi anak kawin campur atau anak yang lahir di negara lus soli yang tidak memperoleh kewarganegaraan RI Per Permohonan Rp 5.OO0.00O,00 b. Pewarganegaraan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -21 - NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Pewarganegaraan ^bagi anak berkewarganegaraan ganda yang tidak menyatakan memilih menjadi warga negara Indonesia atau tidak menyatakan salah satu kewarganegaraannya Per Permohonan Rp 5.000.000,00 c Pewarganegaraan berdasarkan permohonan dari Warga Negara Asing Per Permohonan Rp 50.000.000,00 2 Pewarganegaraan Berdasarkan Perkawinan per permohonan Rp 15.000.000,00 3 Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Pewarganegaraan Berdasarkan Perkawinan yang Salinannya Rusak atau Hilang per permohonan Rp 1.000.000,00 4 Pewarganegaraan ^Bagi Orang Asing yang Telah Bedasa kepada Negara atau dengan Alasan Untuk Kepentingan Negara per permohonan Rp 2.500.000,00 5 Pencarian/Unduh (Searchl Downloadl Data Pewarganegaraan Secara Online per pencarlan Rp 50.000,00 I. STATUS KEWARGANEGARAAN 1 Permohonan untuk Memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia Bagi Anak Berdasarkart Perkawinan Campuran per permohonan Rp 1.000.000,00 2. Permohonan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -22- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 2 Permohonan Salinan Keputusan Menteri Mengenai Kewarganegaraan RePublik Indonesia Bagi ^Anak Berdasarkan Perkawinan Campuran per permohonan Rp 1.000.000,00 3 Permohonan Memilih Kewarganegaraan Republik Indonesia Bagi Anak Berkewarganegaraan Ganda per permohonan Rp 1.000.000,00 4 Permohonan Salinan Keputusan Menteri tentang Menyatakan Memilih Kewarganegaraan ^Bagi Anak Berkewarganegaraan Ganda per permohonan Rp 1.000.000,00 5 Permohonan Memperoleh Kembali Kewarganegaraan Indonesia per permohonan Rp 1.000.000,00 6 Permohonan Salinan Keputusan Menteri tentang Memperoleh Kembali Kewarganegaraan Indonesia per permohonan Rp 1.000.000,00 7 Surat Keterangan tentang Kehilangan Kewarganegaraan Indonesia per permohonan Rp 500.o00,00 8. Permohonan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -23- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 8 Permohonan Surat Keputusan tentang Kehilangan Kewarganegaraan atas Permohonan Sendiri kepada Presiden Republik Indonesia per permohonan Rp 1.000.000,00 9 Permohonan Surat Keputusan tentang TetaP Menjadi Warga Negara lndonesia per permohonan Rp 1.000.000,00 10. Pemberian Salinan Surat Keputusan tentang TetaP Menjadi Warga Negara Indonesia per permohonan Rp 1.000.000,00 11. Pencarian/Unduh Doutnload) Kewarganegaraan Online (Searchl Data Secara per pencarlan Rp 50.000,00 J PEI{YIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL Pencarian/Unduh (Searchl Dounload) Data Penyidik Pegawai Negeri Sipil Secara Online per pencarlan Rp 50.000,00 K. BADAN USAHA NON BADAN HUKUM 1 Persetujuan Pemakaian Nama Persekutuan Komanditer (Commanditaire Vennootschap) Per Persetujuan Rp 50.ooo,oo PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -24- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2 Pendaftaran Akta Pendirian Persekutuan Komanditer (Commanditaire Vennootschapl Per Permohonan Rp 100.000,00 3 Pendaftaran Perubahan Anggaran Dasar Persekutuan Komanditer (Commanditaire Vennootschap) Per Permohonan Rp 100.000,00 4 Pemberitahuan Pembubaran Persekutuan Komanditer (Commanditaire Vennootsclwpl Per Surat Pemberitahuan Rp 50.000,00 5 Persetujuan Pemakaian Nama Persekutuan ^Firma Per Persetujuan Rp 50.000,oo 6 Pendaftaran Akta Pendirian Persekutuan Firma Per Permohonan Rp 100.000,00 7 Pendaftaran Perubahan Anggaran Dasar Persekutuan Firma Per Permohonan Rp 100.000,00 8 Pemberitahuan Pembubaran Persekutuan Firma Per Surat Pemberitahuan Rp 50.000,00 9 Persetujuan Pemakaian Nama Persekutuan Perdata Per Persetujuan Rp 50.000,00 10. Pendaftaran Akta ^Pendirian Persekutuan Perdata Per Permohonan Rp 100.000,oo 11. Pendaftaran Perubahan Anggaran Dasar Persekutuan Perdata Per Permohonan Rp 100.000,00 12. Pemberitahuan ^. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -25' NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 12. Pemberitahuan Pembubaran Persekutuan Perdata Per Surat Pemberitahuan Rp 50.000,00 II PENDIDIKAN DAN ^PELATIHAN Pendidikan dan Pelatihan ^Jabatan Fungsional Perancang ^Peraturan Perundang-undangan ^(Minimal ^25 Orang) selama 75 hari per orang Rp 39.500.000,00 III PELAYANAN KEIMIGRASIAN A DOKUMEN PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA 1. Paspor Biasa 48 Halaman per permohonan Rp 350.000,00 2 Paspor Biasa 48 Halaman Elektronik per permohonan Rp 650.000,00 3 Surat Pedalanan Laksana Paspor untuk WNI per permohonan Rp 100.000,00 4 Surat Perjalanan Laksana Paspor untuk Orang ^Asing per permohonan Rp 150.000,00 5 Layanan PercePatan Paspor Selesai Pada Hari yang Sama per permohonan Rp 1.000.000,00 B. VISA 1. Visa Kunjungan a. Visa Kunjungan ^sekali Perjalanan per permohonan 50.00 US$ PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -26- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Visa Kunjungan Beberapa Kali Perjalanan Dihitung Per Tahun per permohonan US$ 110.00 c. Visa Kunjungan ^Saat Kedatangan per permohonan Rp 500.000,00 2. Visa Tinggal Terbatas a. Visa Tinggal Terbatas per permohonan US$ 150.00 b. Visa Tinggal Terbatas Saat Kedatangan per permohonan Rp 700.000,00 3 Persetujuan Visa Direktur Jenderal Imigrasi per permohonan Rp 200.000,00 C. IZIN KEIMIGRASIAN 1. Izin Kunjungan a. Pemberian Kunjungan Berlaku 30 hari lzin Masa per permohonan Rp 500.000,00 b. Perpanjangan Kunjungan Berlaku 30 hari Izin Masa per permohonan Rp 500.000,00 c. Perpanjangan Kunjungan Berlaku 60 hari lzin Masa per permohonan Rp 750.000,00 2. Izin Tinggal Terbatas a. Izin Tinggal Terbatas Saat Kedatangan per permohonan 750.000,00 Rp b.Izin PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -27 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF b. lzin Tinggal Terbatas Masa Berlaku Paling Lama 6 (Enam) Bulan per permohonan Rp 1.000.000,00 c. Izin Tinggal Terbatas Masa Berlaku Paling Lama 1 (Satu) Tahun per permohonan Rp 1.500.000,00 d. lzin Tinggal Terbatas Masa Berlaku Paling Lama 2 (Dua) Tahun per permohonan Rp 2.000.000,00 e. lzin Tinggal Terbatas Khusus Masa Berlaku Paling Lama 5 (lima) Tahun Khusus ^pada Kawasan Ekonomi Khusus (KEK) per permohonan Rp 5.000.000,00 f. Pesetujuan lzin Tinggal Terbatas Untuk Pekerja di Perairan Indonesia per permohonan Rp 1.000.000,00 g. Teraan lzin Tinggal Terbatas Untuk Pekerja di Perairan Indonesia per permohonan Rp 300.000,00 3. Izin Tinggal Tetap a. Pemberian lzin Tinggal Tetap Masa Berlaku 5 (Lima) Tahun per permohonan Rp 5.000.000,00 b. Perpanjangan lzin Tinggal Tetap Masa Berlaku 5 (Lima) Tahun per permohonan Rp 5.000.000,00 c. Perpanjangan Tinggal Tetap Jangka Waktu Tidak Terbatas lzin untuk yang per permohonan Rp 10.200.000,00 4.lzin PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA - 28' NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 4 lzin Masuk Kembali ^(Re- Entry Permit) a. lzin Masuk Kembali Masa Berlaku Paling Lama 6 (Enam) Bulan per permohonan Rp 600.000,00 b. lzin Masuk Kembali Masa Berlaku Paling Lama 1 (Satu) Tahun per permohonan Rp 1.000.000,00 c. Izin Masuk Kembali Masa Berlaku Paling Lama 2 (Dua) Tahun per permohonan Rp 1.750.000,00 d. lzin Masuk Kembali Masa Berlaku 5 (Lima) Tahun Khusus ^pada Kawasan Ekonomi Khusus (KEK) per permohonan Rp 3.250.000,00 D. PNBP KEIMIGRASIAN LAINNYA 1. Biaya Beban a. Orang Asing ^yang Berada di Wilayah Indonesia Melampaui Waktu Tidak lebih dari 60 (Enam Puluh) Hari dari lzin Keimigrasian yang Diberikan per hari Rp 1.000.000,00 b. Penanggung Jawab Alat Angkut yang Tidak Memenuhi Pasal 18 Ayat (1) Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2OIl tentang Keimigrasian per alat angkut Rp 50.000.000,00 c Penanggung PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -29- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Penanggung Jawab Alat Angkut yang Mengangkut Penumpang yang Tidak Memiliki Dokumen Keimigrasian yang Sah dan Berlaku per alat angkut Rp 50.000.000,00 d. Biaya Beban Paspor Hilang per buku Rp 1.000.000,00 e. Biaya Beban Paspor Rusak per buku Rp 500.000,00 f. Biaya Beban Kartu Izin Tinggal Tetap Hilang per kartu Rp 1.000.000,00 g. Biaya Beban KPP APEC Hilang/Rusak per kartu Rp 1.000.000,00 2. Smart Card per permohonan Rp 1.500.000,00 3 Kartu Perjalanan Pebisnis Asia Pacific Economic Cooperation (KPP APEC)/APEC Busfness Trauel Card (ABTC) a. Permohonan Baru KPP APEC per permohonan Rp 2.500.o00,00 b. Penggantian KPP APEC per permohonan Rp 2.500.000,00 4 Fasilitas Keimigrasian (Afidavit) Bagi Anak Berkewarganegaraan Ganda per permohonan Rp 400.000,00 Surat Keimigrasian 5 Keterangan per permohonan 3.000.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -30- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF IV PELAYANAN INTELEKTUAL KEKAYAAN A HAK CIPTA DAN DESAIN INDUSTRI I Permohonan Pencatatan Ciptaan dan/atau Produk Hak Terkait a Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah 1) Secara Elektronik (onlinel per permohonan Rp 200.000,00 2l Secara Nonelektronik (manual) per permohonan Rp 250.000,00 b. Umum 1) Secara Elektronik (online) per permohonan Rp 400.000,00 2) Secara Nonelektronik (manual) per permohonan Rp 500.000,00 2 Permohonan Pencatatan Ciptaan Program Komputer a. Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah 1) Secara PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -31 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Secara Elektronik (onlinel per permohonan Rp 300.000,00 2l Secara Nonelektronik (manual) per permohonan Rp 350.000,00 b. Umum 1) Secara Elektronik (online) per permohonan Rp 600.000,00 2l Secara Nonelektronik (manual) per permohonan Rp 700.000,00 3. Permohonan Pencatatan Pengalihan Hak atas Ciptaan dan/atau Produk Hak Terkait yang Tercatat dalam Daftar Umum Ciptaan per nomor daftar Rp 200.000,00 4. Permohonan Perubahan Nama dan Alamat PenciPta dan/atau Pemilik Hak Terkait yang Tercatat dalam Daftar Umum Ciptaan per nomor daftar Rp 150.000,00 5 Permohonan Petikan Tiap Pencatatan Ciptaan dan/atau Produk Hak Terkait dalam Daftar Umum Ciptaan per nomor daftar Rp 150.000,o0 Permohonan Salinan Surat Pencatatan Ciptaan dan/atau Produk Hak Terkait 6 per nomor daftar 150.000,00 Rp 7. Pencatatan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -32- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 7 Pencatatan Lisensi atas Ciptaan dan/atau Produk Hak Terkait per permohonan Rp 200.000,00 8 Permohonan Keterangan Tertulis Mengenai Ciptaan dan/atau Produk Hak Terkait yang Tercatat dalam Daftar Umum Ciptaan per permohonan Rp 150.000,00 9 Permohonan Perbaikan Data Permohonan Pencatatan Ciptaan dan/atau Produk Hak Terkait Atas Kesalahan Pemohon (Secara Elektronik atau Nonelektronik) per permohonan hak cipta Rp 150.000,00 10. Permohonan Koreksi Surat Pencatatan Ciptaan dan/atau Produk Hak Terkait Atas Kesalahan Pemohon (Secara Elektronik atau Nonelektronik) per nomor daftar Rp 150.000,00 11. Permohonan Penerbitan lzin Operasional Lembaga Manajemen Kolektif (LMK) Pencipta dan/atau Hak Terkait Bidang Musik dan Lagu per permohonan Rp 10.000.000,00 12. Permohonan Penerbitan lzir. Operasional Lembaga Manajemen Kolektif (LMK) Selain Musik dan Lagu per permohonan Rp 5.000.000,00 13. Permohonan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -33- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 13. Permohonan Pendaftaran Desain Industri a. Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah 1) Secara Elektronik (online) a) Satu industri Desain per permohonan Rp 250.000,00 b) Satu Kesatuan Desain (Set) per permohonan Rp 550.000,00 2) Secara Nonelektronik (Manuatl a) Satu industri Desain per permohonan Rp 300.000,00 b) Satu Kesatuan Desain (Set) per permohonan Rp 600.000,00 b. Umum 1) Secara Elektronik (onlinel a) Satu industri Desain per permohonan Rp 800.000,00 b) Satu Kesatuan Desain (Set) per permohonan 1.250.000,00 Rp 2) Secara PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -34- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Secara Nonelektronik (Manuatl a) Satu industri Desain per permohonan Rp 1.000.000,00 b) Satu Kesatuan Desain (Set) per permohonan Rp 1.500.000,00 L4. Pengajuan Keberatan atas Permohonan Desain Industri yang Diumumkan a Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah per permohonan Rp 150.000,00 b. Umum per permohonan Rp 500.000,00 15. Permohonan Daftar Umum Industri Petikan Desain per nomor daftar Rp 150.000,00 16. Permohonan Dokumen Prioritas Desain Industri per permohonan desain industri Rp 150.000,00 L7. Permohonan Salinan Sertifikat Desain Industri per nomor daftar Rp 200.000,00 18. Pencatatan Pengalihan Hak Desain Industri a. Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah per nomor daftar Rp 200.000,oo b. Umum PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -35- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Umum per nomor daftar Rp 600.000,00 19. Pencatatan Perjanjian Lisensi Desain Industri per nomor daftar Rp 1.O00.000,00 20. Perubahan Nama dan/atau Alamat Pemegang Hak Desain Industri a. Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah per nomor daftar Rp 100.000,00 b. Umum per nomor daftar Rp 300.000,00 21. Pembatalan Industri Desain a Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah per permohonan Rp 0 00 b. Umum per permohonan Rp 200.000,00 22. Permohonan Pengumuman Industri Penundaan Desain a. Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah per permohonan Rp 0,00 b. Umum PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -36- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Umum per permohonan Rp 400.000,00 23. Pengajuan Keberatan atas Putusan Penolakan Permohonan Desain Industri yang Ditolak Berdasarkan Pasal 2 dan Pasal 4 Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2000 tentang Desain Industri a Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah per permohonan Rp 200.000,00 b. Umum 1) Satu Industri Desain per permohonan Rp 1.000.000,00 2l Satu Kesatuan Desain (Set) per permohonan Rp 1.500.000,00 24. Permohonan Keterangan Tertulis Mengenai Desain Industri Terdaftar per nomor daftar Rp 300.000,00 25. Permohonan Perbaikan Data Permohonan Desain Industri Atas Kesalahan Pemohon (Secara Elektronik atau Nonelektronik) per permohonan Rp 250.000,00 26. Permohonan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -37 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 26. Permohonan Perbaikan (Updatel Data Desain Industri Terdaftar Atas Kesalahan Pemohon (Secara Elektronik atau Nonelektronik) per nomor daftar Rp 400.000,00 B PATEN, DESAIN TATA LETAK SIRKUIT TERPADU, DAN RAHASIA DAGANG 1 Permohonan (maksimal 10 (sepuluh) klaim per permohonan) a. Permohonan Paten 1) Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah a) Secara Elektronik (onlinel per permohonan Rp 350.000,00 b) Secara Nonelektronik (manual) per permohonan Rp 450.000,00 2) Umum a) Secara Elektronik (online) per permohonan Rp 1.250.000,oo b) Secara Nonelektronik (manual) per permohonan 1.500.000,o0 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -38- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF b Permohonan Sederhana Paten 1) Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah a) Secara Elektronik (online) per permohonan Rp 200.000,00 b) Secara Nonelektronik (manual) per permohonan Rp 250.000,o0 2) Umum a) Secara Elektronik (online) per permohonan Rp 800.000,00 b) Secara Nonelektronik (manual) per permohonan Rp 1.250.000,00 2 Biaya Kelebihan Setiap Klaim lebih dari 10 (sepuluh) per klaim Rp 75.O00,00 3 Tambahan Biaya Deskripsi Permohonan yang lebih dari 30 (Tiga Puluh) Halaman per lembar Rp 15.000,00 Biaya Perpanjangan Waktu Pemenuhan Persyaratan dan Kelengkapan Permohonan 4 per permohonan 400.000,00 Rp 5. Percepatan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -39- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 5 Percepatan Pengumuman yang Dilaksanakan Segera Setelah 6 (enam) Bulan per permohonan Rp 400.000,00 6 Permohonan Perubahan Data Permohonan Paten atas Kesalahan Pemohon (Secara Elektronik atau Nonelektronik) per permohonan Rp 200.000,00 7 Permohonan Perubahan Data Paten atas Kesalahan Pemohon (Secara Elektronik atau Nonelektronik) per nomor daftar Rp 300.000,00 8 Permohonan Keterangan Terdahulu Surat Pemakai per permohonan Rp 3.000.000,00 9 Permohonan Surat Bukti Hak Prioritas per permohonan Rp 300.000,00 10. Permohonan Surat Keterangan Resmi untuk Memperoleh Contoh Jasad Renik per permohonan Rp 100.000,00 11. Pemeriksaan Substantif a. Permohonan Paten per permohonan Rp 3.O00.000,oo b. Permohonan Sederhana Paten per permohonan Rp 500.000,00 L2. Permohonan Percepatan Pemeriksaan Substantif Patent Pro sectttion Highw ag per permohonan Rp 5.000.000,00 PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA 40 NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 13. Biaya Perpanjangan ^Waktu Penyampaian TanggaPan dan/atau Pemenuhan Hasil Pemeriksaan Substantif per permohonan Rp 400.000,00 14. Perubahan Permohonan Paten Jenis per permohonan Rp 450.000,00 15. Permohonan terhadap: Banding a. Penolakan Permohonan per permohonan Rp 3.000.000,00 b. Koreksi atas Deskripsi, Klaim, dan/atau Gambar Setelah Permohonan Diberi Paten per permohonan Rp 3.000.000,00 c Keputusan pemberian Paten per permohonan Rp 3.000.000,00 16. Koreksi Sertilikat Kesalahan Permohonan Disampaikan Pemohon atas Data yang oleh per permohonan Rp 500.000,00 17. Permohonan Penghapusan Sebagian Berupa Pengurangan Klaim atas permohonan pemegang Paten per klaim Rp 150.000,00 18. Permohonan Pencatatan Pengalihan Paten per permohonan Rp 700.000,00 19. Pendaftaran Pencatatan Pedanjian Lisensi per permohonan 1.000.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -4t- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 20. Permohonan Pencatatan Lisensi Petikan Perjanjian per permohonan Rp 300.000,00 21. Permohonan Lisensi ^Wajib per permohonan Rp 1.000.000,00 22. Permohonan Petikan ^Daftar Umum Paten per permohonan Rp 300.000,00 23. Permohonan Dokumen Paten Salinan per lembar Rp 20.000,00 24. Biaya Permohonan Penelusuran Paten Dalam Negeri per subyek Rp 500.000,00 25. Biaya (Jasa) Tahunan Pemeliharaan Paten a. Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan L,embaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah 1) Tahun Ke- 1 (Tahun Pertama Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 0 00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 0,00 2l Tahun Ke-2 (Tahun Kedua Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -42- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF a) Dasar per paten Rp 0,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 0,00 3) Tahun Ke-3 ^(Tahun Ketiga Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 0,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 0,00 4) Tahun Ke-4 (Tahun Keempat Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 0,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 0 t 00 5) Tahun Ke-S ^(Tahun Kelima Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 0,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 0 , 00 6) Tahun Ke-6 ^(Tahun Keenam Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten 1.500.000,00 Rp b) Biaya NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 150.000,00 7l Tahun Ke-7 (Tahun Ketujuh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 2.000.000,00 b) Biaya Tiap K1aim per klaim Rp 200.000,00 8) Tahun Ke-8 (Tahun Kedelapan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 2.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 200.000,00 9) Tahun Ke-9 (Tahun Kesembilan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 2.500.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00 10) Tahun Ke-10 (Tahun Kesepuluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten 3.500.000,00 Rp b) Biaya PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -44- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00 11) Tahun Ke-11 (Tahun Kesebelas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00 12) Tahun Ke-12 (Tahun Kedua Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00 13) Tahun Ke-13 (Tahun Ketiga Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00 14) Tahun Ke-14 (Tahun Keempat Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim 250.000,00 Rp 15) Tahun NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 15) Tahun Ke- 15 (Tahun Kelima Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00 16) Tahun Ke-16 (Tahun Keenam Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 5.000.o00,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00 17) Tahun Ke-17 (Tahun Ketujuh Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00 18) Tahun Ke-18 (Tahun Kedelapan Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim 250.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA 46 NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 19) Tahun Ke-19 (Tahun Kesembilan Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00 20) Tahun Ke-20 (Tahun Kedua Puluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 5.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 250.000,00 b. Umum 1) Tahun Ke-l (Tahun Pertama Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 1.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 75.000,00 2) Tahun Ke-2 (Tahun Kedua Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 1.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim 75.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -47 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Tahun Ke-3 (Tahun Ketiga Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 1.000.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 75.000,00 4l Tahun Ke-4 (Tahun Keempat Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 1.250.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 100.000,00 5) Tahun Ke-5 (Tahun Kelima Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 1.250.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 100.000,00 6) Tahun Ke-6 (Tahun Keenam Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 1.750.000,00 b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 175.000,oo 7l Tahun Ke-7 (Tahun Ketujuh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF a) Dasar per paten per klaim Rp 2.250.OO0,00 b) Biaya Klaim Tiap Rp 225.000,00 8) Tahun Ke-8 (Tahun Kedelapan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 2.25O.OO0,00 b) Biaya KIaim Tiap per klaim Rp 225.000,00 9) Tahun Ke-9 (Tahun Kesembilan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 3.000.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 300.000,00 1O) Tahun Ke-10 (Tahun Kesepuluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 4.000.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 300.000,00 11) Tahun Ke-l1 (Tahun Kesebelas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00 b) Biaya PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -49- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 500.000,00 12) Tahun Ke-12 (Tahun Kedua Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00 b) Biaya KIaim Tiap per klaim Rp 500.000,00 13) Tahun Ke-13 (Tahun Ketiga Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 500.000,00 14) Tahun Ke-14 (Tahun Keempat Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 500.000,o0 15) Tahun Ke-15 (Tahun Kelima Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten 6.500.000,00 Rp b) Biaya PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -50- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 500.000,00 16) Tahun Ke-16 (Tahun Keenam Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 500.000,00 17) Tahun Ke-17 (Tahun Ketujuh Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 500.000,00 18) Tahun Ke-18 (Tahun Kedelapan Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 500.000,00 19) Tahun Ke-19 (Tahun Kesembilan Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -51 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 500.000,00 20) Tahun Ke-2O (Tahun Kedua Puluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 6.500.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 500.000,00 26. Biaya (Jasa) Pemeliharaan Sederhana Tahunan Paten a. Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan Pemerintah 1) Tahun Ke- 1 (Tahun Pertama Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 0,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 0 00 2) Tahun Ke-2 (Tahun Kedua Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar NO JENIS PNBP SATUAN TARIF a) Dasar per paten Rp 0,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 0,00 3) Tahun Ke-3 (Tahun Ketiga Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 0,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 0,o0 4l Tahun Ke-4 (Tahun Keempat Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 0,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 0,00 5) Tahun Ke-S (Tahun Kelima Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 0,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 0,00 6) Tahun Ke-6 (Tahun Keenam Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten 1.650.000,00 Rp b) Biaya . NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 7) Tahun Ke-7 (Tahun Ketujuh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 2.200.oo0,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 8) Tahun Ke-S (Tahun Kedelapan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 2.7 50.OOO,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 9) Tahun Ke-9 (Tahun Kesembilan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 3.300.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 10) Tahun Ke-10 (Tahun Kesepuluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 3.850.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim 50.000,o0 Rp b. Umum PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -54- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Umum 1) Tahun Ke-l (Tahun Pertama Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 750.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 2) Tahun Ke-2 (Tahun Kedua Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 750.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 3) Tahun Ke-3 (Tahun Ketiga Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 750.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 4) Tahun Ke-4 (Tahun Keempat Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 750.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim 50.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -55- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 5) Tahun Ke-5 (Tahun Kelima Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 1.250.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 6) Tahun Ke-6 (Tahun Keenam Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 1.700.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 7) Tahun Ke-7 (Tahun Ketujuh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 2.300.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 8) Tahun Ke-8 (Tahun Kedelapan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 2.800.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim 50.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -56- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 9) Tahun Ke-9 (Tahun Kesembilan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 3.500.000,00 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 10) Tahun Ke-10 (Tahun Kesepuluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar per paten Rp 4.000.000,o0 b) Biaya Klaim Tiap per klaim Rp 50.000,00 27. Tambahan Biaya Tahunan yang Menggunakan Mekanisme Masa Tenggang Waktu Biaya Tahunan ^+ 100% Biaya Tahunan pada Tahun Pelindungan yang Sama 28. Biaya (Jasa) Administrasi Permohonan Paten Melalui Paten Cooperation Treatg (PCr) per permohonan Rp 1.000.000,00 Rp 5.000.000,00 29. Denda Keterlambatan Permohonan Paten Melalui PCT Fase Nasional Paling Lambat 3 Bulan dikarenakan Unsur Ketidaksengajaan (Unintentional and Do Care) per permohonan 30. Permohonan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -57 - NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 30. Permohonan Pendaftaran Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu a. Usaha Mikro Usaha Kecil dan per permohonan Rp 400.000,00 b. Umum per permohonan Rp 700.000,00 31. Permohonan Petikan Daftar Umum Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu per permohonan Rp 200.000,00 32. Permohonan Salinan Sertifikat Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu a. Usaha Mikro Usaha Kecil dan per permohonan Rp 100.000,00 b. Umum per permohonan Rp 200.000,00 33. Pencatatan Pengalihan Hak Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu a. Usaha Mikro Usaha Kecil dan per permohonan Rp 250.000,00 b. Umum per permohonan Rp 500.000,00 34. Pencatatan Perjanjian Lisensi Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu a Usaha Mikro Usaha Kecil dan per permohonan Rp 150.000,00 b. Umum per permohonan 250.000,00 Rp 35. Perubahan. ^. NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 35. Perubahan Nama dan atau Alamat Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu a. Usaha Mikro Usaha Kecil dan per permohonan Rp 150.000,00 b. Umum per permohonan Rp 250.000,00 36. Pembatalan Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu a Usaha Mikro Usaha Kecil dan per permohonan Rp 0,00 b. Umum per permohonan Rp 200.000,00 37. Pencatatan Pengalihan Hak Rahasia Dagang a. Usaha Mikro Usaha Kecil dan per permohonan Rp 200.o00,00 b. Umum per permohonan Rp 400.000,00 38. Pencatatan Perjanjian Lisensi Rahasia Dagang a Usaha Mikro Usaha Kecil dan per permohonan Rp 150.000,00 b. Umum per permohonan Rp 250.000,00 C MEREK DAN GEOGRAFIS INDIKASI 1. Permohonan Pendaftaran Merek yang diajukan oleh: Usaha Mikro Usaha Kecil a dan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -59- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Secara (online) Elektronik per kelas Rp 500.000,00 2) Nonelektronik (Manual) per kelas Rp 600.000,00 b. Umum 1) Secara Elektronik (online) per kelas Rp 1.800.000,00 2) Nonelektronik (Manual) per kelas Rp 2.000.000,00 2. Permohonan pendaftaran Merek Internasional berdasarkan Protokol Madrid a Permohonan pendaftaran Merek Internasional Per Kelas CHF t44 b. Perpanjangan Perlindungan Merek lnternasional 1) Dalam ^jangka waktu 6 bulan sebelum atau sampai dengan berakhirnya perlindungan Merek Per Kelas CHF 180 2l Dalam ^jangka waktu 6 bulan setelah berakhirnya perlindungan Merek Per Kelas CHF 360 c. Transformasi Merek Internasional menjadi Merek nasional Per Kelas 2.000.000,00 Rp d. Penggantian PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -60- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF d. Penggantian (Replacement) Merek nasional menjadi merek internasional Per Kelas Rp 1.000.000,00 e Biaya administrasi permohonan pendaftaran Merek Internasional yang berasal dari Indonesia Per permohonan Rp 500.000,00 3. Permohonan Pendaftaran Indikasi Geografis a. Secara (onlinel Elektronik per permohonan Rp 450.000,00 b. Nonelektronik (Manual) per permohonan Rp 500.o00,00 4. Perpanjangan Jangka Waktu Perlindungan Merek a. Dalam Jangka Waktu 6 Bulan Sebelum atau sampai dengan Berakhirnya Perlindungan Merek 1) Usaha Mikro dan Usaha Kecil a) Secara Elektronik (online) per kelas Rp 1.000.000,00 b) Secara Nonelektronik (Manual) per kelas 1.200.000,00 Rp NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 2l Umum a) Secara Elektronik lonlinel per kelas Rp 2.250.OO0,00 b) Secara Nonelektronik (Manual) per kelas Rp 2.500.000,00 b. Dalam Jangka Waktu paling lama 6 bulan setelah Berakhirnya Perlindungan Merek 1 ) Usaha Mikro dan Usaha Kecil a) Secara Elektronik (online) per kelas Rp 2.000.000,00 b) Secara Nonelektronik (Manual) per kelas Rp 2.400.000,00 2l Umum a) Secara Elektronik (onlinel per kelas Rp 4.500.000,00 b) Secara Nonelektronik (Manual) per kelas Rp 5.000.000,00 5. Pengajuan Keberatan atas Permohonan Merek/ Indikasi Geografis per permohonan 1.000.000,00 Rp 6. Permohonan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -62' NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 6. Permohonan Banding Merek/ Indikasi Geografis per permohonan Rp 3.000.000,00 7. Pencatatan Perubahan Nama dan/atau Alamat Pemilik Merek per nomor permohonanl per nomor terdaftar Rp 300.000,00 8. Pencatatan Pengalihan Hak atas Merek per nomor permohonan/ per nomor terdaftar Rp 700.000,00 9. Pencatatan Lisensi Perjanjian per nomor terdaftar Rp 1.000.000,00 10. Permohonan Pencatatan Lisensi Petikan Perjanjian per nomor terdaftar Rp 300.000,00 11. Pencatatan Penghapusan Pendaftaran Merek/ Indikasi Geografi s per nomor terdaftar Rp 200.000,00 12. Pencatatan Perubahan Peraturan Penggunaan Merek Kolektif per nomor terdaftar Rp 300.000,00 13. Permohonan Petikan Resmi Pendaftaran Merek/ Indikasi Geografi s per nomor terdaftar Rp 300.000,00 14. Permohonan Keterangan Tertulis Mengenai Perpanjangan Jangka Waktu Merek Terdaftar per nomor terdaftar Rp 200.000,00 15. Permohonan Tertulis Klasifikasi dan/atau Jasa Keterangan Mengenai Barang per permohonan per kelas 200.000,00 Rp 16. Permohonan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -63- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 16. Permohonan Keterangan Tertulis Mengenai Barang dan/atau Jasa Sejenis per permohonan per kelas Rp 200.000,00 17. Perubahan deskripsi Geografis Kesalahan Pemohon Data pada Indikasi karena Penulisan oleh per nomor permohonan Rp 200.000,00 18. Permohonan Perubahan Data Permohonan Merek atau Indikasi Geografis atas Kesalahan Pemohon (Secara Elektronik atau Nonelektronik) per permohonan Rp 200.000,00 19. Permohonan Perubahan Data Merek atau Indikasi Geografis Terdaftar atas Kesalahan Pemohon (Secara Elektronik atau Nonelektronik) per nomor terdaftar Rp 300.000,00 20. Permohonan Prioritas Merek Bukti per nomor permohonan Rp 300.000,00 21. Permohonan Substantif Geografis Pemeriksaan Indikasi per nomor permohonan Rp 1.000.000,00 22. Pencatatan Perubahan Buku Persyaratan Indikasi Geografis per nomor permohonan 200.ooo,o0 Rp 23. Pencatatan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -64- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 23. Pencatatan Pemakaian Indikasi Geografis per nomor permohonan Rp 750.000,00 D KONSULTAN INTELEKTUAL KEKAYAAN 1 Pendaftaran Konsultan Kekayaan Intelektual per orang Rp 0,00 2 Pengangkatan Konsultan Kekayaan Intelektual per orang Rp 5.OO0.000,00 V PELAYANAN KESEHATAN A RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN 1. Administrasi a. Administrasi Inap Rawat per kunjungan Rp 10.000,00 b. Administrasi Jalan Rawat per kunjungan Rp 8.000,00 2. Rawat Inap a. Kelas I per tempat tidur per hari Rp 300.000,00 b. Kelas II per tempat tidur per hari Rp 180.000,00 c. Kelas III per tempat tidur per hari Rp 100.000,00 d. Intensiue Care Unit $CU) per tempat tidur per hari 720.000,00 Rp e. Intermediate PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -65- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF e. Intermediate Care Unit (rMCU) per tempat tidur per hari Rp 520.000,00 f. /solasi per tempat tidur per hari Rp 520.000,00 g. One DaA Care (sampai dengan 12 Jam) per tempat tidur per hari Rp 240.000,00 h. One Day Care (di atas 12 Jam sampai dengan 24 Jam) per tempat tidur per hari Rp 480.000,00 Ruang Bayi I per tempat tidur per hari Rp 100.000,00 j. Inkubator per tempat tidur per hari Rp 80.000,00 k. Ruang Ra'at Gabung 1) Ruang Rawat Ibu per tempat tidur per hari Rp 200.000,00 2) Ruang Bayi per tempat tidur per hari Rp 100.000,00 3. Rawat Jalan a. Poliklinik Rawat Jalan Spesialis per kunjungan Rp 160.000,00 b. Instalasi/Unit Darurat Gawat 1) Dokter Umum per kunjungan Rp 96.000,00 2) Dokter Spesialis per kunjungan 160.000,00 Rp B. VISITE PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -66- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF B WSITE DOKTER DAN KONSULTASI 1. Visite Rawat Inap a. Kelas I per kunjungan Rp 120.000,00 b. Kelas II per kunjungan Rp 100.000,00 c. Kelas III per kunjungan Rp 60.000,o0 2 Visite di Intensiue Care Unit (rcu) a. Konsulen Sub Spesialis Intensiue Care per kunjungan Rp 400.000,00 b. Konsulen Lainnya Spesialis per kunjungan Rp 240.000,00 c Konsulen Tamu Spesialis per kunjungan Rp 480.000,00 3 Visite di Intermediate Care Unit (IMCU) a Konsulen Sub Spesialis Intensiue Care Unit per kunjungan Rp 240.000,00 b. Konsulen Lainnya Spesialis per kunjungan Rp 160.000,00 4. Konsultasi Gizi a. Rawat Inap 1) Kelas I per konsultasi Rp 56.000,00 2) Kelas II per konsultasi Rp 48.000,00 3) Kelas III per konsultasi 40.000,00 Rp b. Rawat PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -67 - NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Rawat Jalan 1) Dewasa per konsultasi Rp 48.000,oo 2) Anak per konsultasi Rp 56.000,00 C. TINDAKAN 1 Tindakan Rawat Inap dan Rawat Jalan a. Vena Sectie per tindakan Rp 400.000,00 b. Water Sealed Drainase (wsD) per tindakan Rp 320.000,00 c. Inhtbasi per tindakan Rp 400.000,00 d. Echo Kardio Graphic (EKG) (t2 Leads) per tindakan Rp 60.000,00 e Pasang Infus Perifer per tindakan Rp 120.000,00 t. Sgringe/ Infusion h.tmp per tindakan Rp 60.000,00 g. Noso Gastric TDbe NGf) per tindakan Rp 120.000,00 h. Monitoring Jantung (5 Parameter: Oz, Tensi, Echo Kardio Graphic (EKG), Respiration Rate, Nadi) per hari Rp 120.000,00 i. Sungkup Oz per tindakan Rp 40.000,00 j. Nebuliz,er per tindakan Rp 72.OOO,OO k. Suction Catheter per tindakan Rp 48.000,00 l. Oral Hggiene per tindakan Rp 80.000,00 m. Perawatan Infus per tindakan 40.000,00 Rp n. Perawatan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -68- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF n Perawatan Kronis Luka per tindakan Rp 100.000,00 o Pasang Chateter Urine per tindakan Rp 80.000,00 p. Dopler Vaskuler per tindakan Rp 160.000,00 q. Cabut Steril Strip per tindakan Rp 160.000,00 r Suntik Kenacort per tindakan Rp 96.000,00 S. Suntik Adant per tindakan Rp 120.000,00 t Suntik Kalsium/Vitamin per tindakan Rp 48.000,00 u Suntik Musanlar Intra per tindakan Rp 24.000,00 v Suntik Intra Vena per tindakan Rp 40.000,00 w Gula darah sewaktu (GDS) per tindakan Rp 40.000,00 x. Aspirasi Biopsi per tindakan Rp 200.000,00 y. Buginasi Uretra per tindakan Rp 360.000,00 z Ehqinasi Anus per tindakan Rp 240.000,00 aa. Utrasonografi (USG) Urologi 1) Intip (tanpa Print Outl per tindakan Rp 40.000,00 2l Dengan Print Out untuk Ginjal per tindakan 80.000,oo Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -69- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF bb. Jahit Simpul 1) 1-5 Jahitan per tindakan Rp 60.o00,o0 2) 6-10 Jahitan per tindakan Rp 120.000,00 3) ^> 10 Jahitan per tindakan Rp 180.000,00 cc Aff Hecting per tindakan Rp 60.000,00 dd Incisi/Excisi (Benda T\rmor Jinak) per tindakan Rp 400.000,00 ee. Suntik Varises per tindakan Rp 560.000,00 ff. Instilasi Mytomicgn Lewat Catleterke Kandung Kemih per tindakan Rp 160.000,00 oo bb' Pasang Catheter dengan Mandrin per tindakan Rp 160.000,00 hh Injeksi Zoladex/Tapros (Injeksi Kemoterapi Untuk Prostat) per tindakan Rp 80.000,00 ll Ekstrasi Kuku per tindakan Rp 400.000,00 jj. Debridemen per tindakan Rp 320.000,00 kk. Reposisi Tertutup per tindakan Rp 1.600.000,00 11 Pasang Gips Back Slab/ Forslab per tindakan Rp 160.000,00 mm. Uroflowmetri per tindakan Rp 120.000,00 nn Pemasangan Gips per tindakan Rp 240.000,00 oo Lepas Gips Siranler per tindakan 240.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA 70 NO JENIS PNBP SATUAN TARIF pp. Suntik Intra Lesi per tindakan Rp 240.000,00 qq. Cabut Wire per tindakan Rp 60.000,00 rr Lepas Catheter per tindakan Rp 40.000,00 SS Resusitasi Kardio htlmoner per tindakan Rp 560.000,00 tt. Oksigen (Oz) maksimum 6 Liter per Menit 1) Pemakaian sampai dengan 6 Jam per tindakan Rp 32.000,00 2) Pemakaian lebih dari 6 Jam sampai dengan 12 Jam per tindakan Rp 48.000,00 3) Pemakaian lebih dari 12 Jam per Hari per tindakan Rp 96.000,00 uu Bilas Lambung per tindakan Rp 76.000,00 w Blader Training per tindakan Rp 85.000,00 ww. Clisma per tindakan Rp 16.000,00 xx. Cukur Gundul per tindakan Rp 80.000,00 vv Melakukan Penis/ Vulua Hygine per tindakan Rp 16.OO0,OO Mengganti Botol Water Sealed Drainase (WSD) zz. per tindakan Rp 20.000,00 aaa. Pengambilan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -7r- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF aaa. Pengambilan Darah AGD per tindakan Rp 40.000,00 bbb. Perawatan Perianal Fistel per tindakan Rp 40.000,00 ccc. Perawatan lliustomi per tindakan Rp 96.000,00 ddd. Perawatan Catheter per tindakan Rp 68.000,00 eee Perawatan Water Sealed Drainase (wsD) per tindakan Rp 93.000,00 fff. Spoeling Catheter per tindakan Rp 80.000,00 ooo bbD' Spoeling /Vaso Gastric TDbe (NGT) per tindakan Rp 68.000,00 hhh Perawatan Kecil Luka per tindakan Rp 40.000,00 lll Perawatan Sedang Luka per tindakan Rp 60.000,00 JlJ Perawatan Luka Besar dan Sulit per tindakan Rp 128.000,00 kkk Perawatan Besar Luka per tindakan Rp 80.000,00 1u Perawatan Nefrostomi per tindakan Rp 40.000,o0 mmm. Perawatan Sistostomi per tindakan Rp 40.000,00 nnn. Perawatan Urostomi per tindakan Rp 100.00,00 Pemberian Terapi Inj Sub Cutan ooo per tindakan 20.000,00 Rp ppp. Densitometi PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -72- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF ppp. Densitometri per tindakan Rp 320.000,00 2 Tindakan Instalasi Gawat Darurat (IGD) a. Pasang Perqttaneus Dilatasional Traceostomy (PDT) per tindakan Rp 3.200.000,00 b. Pemasangan Gips per tindakan Rp 240.000,00 c. Lepas Gips Siranler per tindakan Rp 240.000,00 d. Pasang Traksi Kulit per tindakan Rp 400.000,00 e Pasang Skeletal Traksi per tindakan Rp 1.600.000,00 f. Aff Hecting per tindakan Rp 60.000,00 o b' Incisi/ Excisi (Benda T\rmor) per tindakan Rp 1.600.000,00 h. Perawatan Luka per tindakan Rp 100.000,00 I Ekstraksi Kuku per tindakan Rp 400.000,00 j. Jahit Simpul 1) 1-5 Jahitan per tindakan Rp 60.000,00 21 6-10 Jahitan per tindakan Rp 120.000,00 3) ^>10 Jahitan per tindakan Rp 180.000,00 k. Reposisi Tertutup per tindakan Rp 1.600.000,00 I Pasang Gips Back Slab/ Forslab per tindakan Rp 160.000,00 Gula Darah Sewaktu (GDS) m per tindakan 40.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA 73 NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF n Observasi Pasien di Gadar 1) Sampai dengan 6 Jam per tindakan Rp 104.000,00 2) Lebih dari 6 Jam sampai dengan 12 Jam per tindakan Rp 160.000,o0 3) Lebih dari 12 Jam per tindakan Rp 320.000,00 o Ventilator 1) Sampai dengan 12 ^jam per tindakan Rp 240.000,00 2) Lebih dari 12 Jam per tindakan Rp 480.000,00 p Vena Sectie per tindakan Rp 1.600.000,00 q Infiibasi per tindakan Rp 400.000,00 r Echo Kardio Graphic (EKG) (t2 Leads) per tindakan Rp 60.000,00 S Pasang Infus Peifer per tindakan Rp 120.000,00 t. Syringe/ Infusion htmp per tindakan Rp 60.000,00 Naso Gastie TUbe (NGr) u per tindakan 120.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -74- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF v Monitoring Jantung (5 Parameter: Oz, Tensi, Echo Kardio Graphic (EKG), Respiration Rate, Nadi) per hari Rp 120.000,00 w Sungkup Oz per tindakan Rp 40.000,00 x Nebulizer per tindakan Rp 60.000,00 y. Pasang Catheter Urine per tindakan Rp 80.000,00 z. Suntik Muscular Intra per tindakan Rp 24.000,00 aa. Suntik Intra Vena per tindakan Rp 40.000,00 3 Utrasonografi (USG) Dimensi 4 a. Kelas I per tindakan Rp 520.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00 c Kelas III per tindakan Rp 320.000,00 D. MEDICAL CHECK UP 1. Standar (Pria) per orang per paket Rp 720.000,00 2. Standar (Wanita) per paket Rp 800.000,00 3. Uji Kesehatan Karyawan per paket Rp 400.000,00 4. Uji Jantung per paket Rp 560.000,00 Standar Pegawai ke Luar Negeri 5 per paket 960.000,00 Rp E. PENGGUNAAN PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -75- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF E. PENGGUNAAN AMBULANCE 1. Jarak Tempuh a Sampai dengan 10 km paket Rp 96.OO0,00 b 11 km sampai dengan 30 km paket Rp 176.000,00 c 31 km sampai dengan 50 km paket Rp 256.000,00 2 Tambahan per km di atas 50 km per km Rp 9.o00,00 F JASA LAYANAN GIGI DAN MULUT 1 Oral Medicine Diagnosis lOral a. Oral Diagnosis (Pasien Baru) per kunjungan Rp 48.000,00 b Kasus Darurat Gigi (Tidak Termasuk Tindakan yang Dilakukan) per kunjungan Rp 200.000,00 c Konsultasi (Tanpa Dilakukan Tindakan) per kunjungan Rp 160.000,00 d Radiografi Periapikal per lilm Rp 80.000,oo e Radiografi Oklusal per film Rp 80.000,00 f. Ekstra Panoramik Oral per film 120.000,oo Rp g. Perawatan NO JENIS PNBP SATUAN TARIF g b' Perawatan Ulans, Aphtae, Stomatitis per kunjungan Rp 160.000,00 h Perawatan Temporo Mandibular Joint (TMJ), Mgofascial Pain Dgsfunction Sgndrome (MPDS) per kunjungan Rp 160.000,00 Perawatan Neuralgia per kunjungan Rp 240.000,00 J Abses, Perawatan Abses (Konservatif) per kunjungan Rp 200.000,00 k. Diatermi Solux per kunjungan Rp 60.000,00 l. Pemeriksaan Patologi per speslmen Rp 360.000,00 m Pemeriksaan Lengkap (Check Up) Oral Diagnosal Medicine per tindakan Rp 60.000,00 n. Kontrol Kasus Mulut Perawatan Penyakit per tindakan Rp 60.000,00 o Sanitesi Agent Lesi per tindakan Rp 84.000,00 2. Pedodontik a Konsultasi (Tanpa Dilakukan Tindakan) per kunjungan Rp 56.000,00 Tambalan SementaralZink Oxide Eugenol (ZOEI I Deputpin b. per gigi 200.000,oo Rp c. Tambalan 1. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -77 - NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF c Tambalan Komposit Besar per g1g1 Rp 280.000,00 d Tambalan Komposit Kecil per glgl Rp 240.000,00 e Tambalan Ionomer GIass per gigi Rp 240.000,00 f. Tambalan Kompomer per glgl Rp 280.000,00 o b' Pit and Fissure Sealant (F VII) Light Curing (LC) per tindakan Rp 160.000,00 h Pulp Caping lKeping Pulpa per gigi Rp 160.000,00 I Aplikasi Fluor per rahang atas dan rahang bawah Rp 320.000,00 J hilpektomi Akar T\rnggal per grgl Rp 200.000,00 k htlpektomi Ganda Akar per gigi Rp 280.000,00 l. htlpotomii per grgl Rp 400.000,00 m Penambalan Fraktur (Kls I) Gigi Tetap per $91 Rp 240.000,00 Penambalan Fraktur (Kls II) Gigi Tetap n per glgl 400.000,oo Rp o. Penambalan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA 78 NO JENIS PNBP SATUAN TARIF o Penambalan Fraktur (Kls I) Gigi Sulung per g1g1 Rp 200.000,00 p Penambalan Fraktur (Kls II) Gigi Sulung per gigi Rp 240.000,00 q Penambalan Fraktur (Kls III) Gigi Sulung per glgl Rp 400.000,00 r Penambalan Fraktur (Kls IV) Gigi Sulung per glgl Rp 240.000,00 S. Pengisian Akar Sulung Saluran Tunggal per glgl Rp 320.000,00 t Pengisian Saluran Akar Ganda Sulung per grgr Rp 360.000,00 u Mahkota LogamIStainless Steel Cement per glgl Rp 800.000,00 v Mahkota Seluloid per glgl Rp 560.000,00 w. Crown Loop/ Band Loop per glgl Rp 1.200.000,00 x. Pemasangan Inclined Bite Plane per elemen Rp 1.200.000,00 v Lingual/ Palatal Arch per rahang Rp 1.280.000,00 Alat Ortllo Cekat Fase I z. per rahang Rp 6.400.000,00 aa. Dental PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA 79 SATUAN NO. JENIS PNBP TARIF aa. Dental Health Education (DHE) OP per kunjungan Rp 280.000,00 bb. Alat Ortho Lepas per rahang Rp 1.600.000,00 cc. Splinting Alat Cekat dengan per rahang Rp 1.600.000,00 dd. Scalling gigi per rahang Rp 120.000,00 ee Cabut Gigi Sulung Topikal per g1g1 Rp 240.000,00 ff. Cabut Gigi Sulung dengan Injeksi per $91 Rp 280.000,00 gg. Cabut Gigi Tetap per gigi Rp 400.000,00 hh. Premedikasi per lembar Rp 120.000,00 11 Spece Mainteiner Acrylic per buah Rp 400.000,00 IJ Dental Health Education (DHE) + Oral Prophylaxis Rahang Atas/Rahang Bawah per tindakan Rp 112.000,00 kk. Dental Health Education (DHE) + Oral Prophglaxis + Scalting Rahang Atas/Rahang Bawah per tindakan Rp 160.000,00 Tambalan Fuji IX, FTtji II, Miracle Mix ll per tindakan 136.000,00 Rp mm. Tambalan NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF mm Tambalan WarnalGlitter per tindakan Rp 176.000,00 nn Vital Pulpotomi + F x per tindakan Rp 200.000,o0 oo. Mortal htlpotomi + F D( per tindakan Rp 176.000,00 pp. Apexifikasi/ Apexog enesfs per tindakan Rp 132.000,00 qq. Temporary Jacket Crown Acrylic per tindakan Rp 176.000,00 rr Space Maintainer Band/ Crown Loop per tindakan Rp 576.000,00 SS. Plat Orthodonti (Remouablel per rahang Rp 1.600.000,o0 tt. Plat Orthodonti Screw + per tindakan Rp 576.000,o0 uu. Palatal Crib per tindakan Rp 616.000,00 w. Nance per rahang Rp 416.000,00 ww Quad/ ^Bi Appliances Helix per rahang Rp 416.000,00 xx Rapid Palatal Expansion (RPE) per rahang Rp 1.216.000,00 yv Monoblock + Ekps Screw per rahang Rp 576.000,o0 zz. Aktivator/ Bionator per rahang Rp 736.000,00 aaa. Trainer Kelas III per rahang 656.000,00 Rp bbb. Trainer PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -81 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF bbb. Tlainer Kelas I per rahang Rp 496.000,00 ccc Cetak RA/RB per rahang Rp 72.O00,00 ddd. Reparasi Plat Orthodonsi Acrylic per tindakan Rp 60.000,00 eee Reparasi Plat Orthodonsi ^+ Screu.r per tindakan Rp 256.000,00 3. Konservasi a Anesth.esi (Bukan Tindakan Perawatan Saluran Akar/PSA) per ampul Rp 52.500,00 b. Bongkar Restorasi per elemen Rp 105.000,00 c Bongkar Croun/ InlaA/ Onlag per elemen Rp 240.000,00 d Tltmpatan Amalgam 1 Sisi per g1g1 Rp 150.000,00 e Tltmpatan Amalgam 2 Sisi per glgl Rp 180.000,00 f Tltmpatan Amalgam 3 Sisi/ Lebih (Kompleks/ Mesial Oklusal Distal) per glgl Rp 210.000,00 g. GIC II dan IX Kecil per g1g1 150.000,00 Rp h. TUmpatan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -82- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF h Tilmpatan GIC II dan IX Besar per glgl Rp 180.000,00 I Tltmpatan Resin Magnetic Glass Ionomer Cement (RMGIC) Kecil (GIC Dengan Sinar) per gigi Rp 180.000,00 j Tltmpatan Resin Magnetic Glass Ionomer Cement (RMGIC) Besar (GIC Dengan Sinar) per glgl Rp 210.000,00 k. Tltmpatan Komposit/ Kompomer Cuing) Kecil (Light per glgl Rp 210.000,00 I Tltmpatan Komposit/ Kompomer (Light Curing) Besar per glgl Rp 300.000,00 m. Tltmpatan Onlag Komposit Direk per glgl Rp 510.000,00 n Timpatan Inlay, Onlay Komposit Indirek per g1g1 Rp 900.000,00 o. Tltmpatan Komposit Khusus Estetik Bahan per glgl Rp 450.000,00 Penutupan Ht dan Fisur dengan Komposit p per glgl 180.000,00 Rp q. Inlay . PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -83- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF q Inlag, Onlag Logam Biasa per elemen Rp 720.000,00 r Inlag, Onlag Logam Khusus (Belum Termasuk Harga Logam) per elemen Rp 900.000,00 s Inlag, Porselen Onlag per elemen Rp 1.000.000,00 t. Inlag Targis (Adorol per elemen Rp 900.000,00 u. Labial Veneering Komposit lLayering per elemen Rp 600.000,00 v Labial Porselen Veneering per elemen Rp 1.250.000,00 w. Pin Stabilok per buah Rp 120.000,00 x. Pasak Tuang/ Custom Postcore Inti per gigi Rp 360.000,00 v Pasak Sekrup Ready Made per g1g1 Rp 280.000,00 z. Sementasi Inlag, Onlay/ Crown dengan SIK/ GIC (Sementasi Ulang) per elemen Rp 160.000,00 aa. Sementasi Inlag, Onlag/ Crown dengan Semen Resin/Reftx - 100 (Sementasi Ulang) per elemen Rp 200.000,00 PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -84- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF bb. Konsultasi (Tanpa Dilakukan Tindakan) per kunjungan Rp 56.000,00 cc Tambalan Sementara per tindakan Rp 72.OOO,OO dd. Tambalan Amalgam per tindakan Rp 112.000,00 4. Endodontik a. Kaping Pulpa Direk/ Indirek per $91 Rp 200.000,00 b Endodontik Kunjungan T\rnggal 1x Akar per glgl Rp 450.000,00 c Endodontik Kunjungan Ganda 1x Akar per glgl Rp 825.000,00 d Endodontik 1 x Kunjungan dengan Kondisi Khusus (Posisi Sulit/Bengkok) per g1g1 Rp 900.000,00 e Pulpektomil PSA Akar T\rnggal (Kunjungan I) per glgl Rp 240.000,o0 f, Pulpektomil PSA Akar Ganda (Kunjungan I) per g1g1 Rp 360.000,00 Preparasi Saluran Akar T.rnggal (Kunjungan II dst) o b' per glgl 240.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -85- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF h Preparasi Saluran Akar Ganda (Kunjungan II dst) per g1g1 Rp 280.000,00 1. Preparasi Saluran Akar Khusus (Akar Bengkok, Posisi sulit) Kunjungan II dst per glgl Rp 360.000,00 j. Retreatment per saluran akar Rp 280.000,00 k. Ganti Obat/Tambalan Sementara Tunggal per g1g1 Rp 200.o00,00 1. Ganti Obat/Tambalan Sementara Ganda per gigi Rp 280.000,00 m. Deuitalisasi Pulpa per g1g1 Rp 200.000,00 n. Pengisian Saluran Akar T\rnggal per glgl Rp 280.000,00 o. Pengisian Saluran Akar Ganda per g1g1 Rp 360.000,00 p. Bleaching Nonvital Gigi per glgr Rp 320.000,00 q Bleaching Gigi Vital Rahang Atas/Rahang Bawah per rahang Rp 1.560.000,00 r Perawatan Absorbsi/PSA dengan MTA per glgl 660.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -86- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF S htlpotomi/ Apeksifik asi/ Mumifikasi per kunjungan Rp 200.000,00 t. KontrollPremedikas i per kunjungan Rp 140.000,00 u Tumpatan Sandwich (GIC LC) + per tindakan Rp 184.000,00 v Polishing TUmpatan per tindakan Rp 64.000,00 w. Pin Screw per tindakan Rp 40.o00,00 x Jacket Crown Metal per tindakan Rp 566.400,00 v Jacket Crown Metal Wirron per tindakan Rp 620.000,00 z. Jacket Acrylic Croun per tindakan Rp 276.OOO,OO aa Jacket Crown Metal Acrylic per tindakan Rp 482.000,00 bb Jacket Crown All Porselen per tindakan Rp I .242.OOO,OO cc Jacket Crown Metal Porselen per tindakan Rp 936.000.00 dd Jacket Crotan Porselen Wirron per tindakan Rp 1.356.000,00 ee. Hn Douel per tindakan Rp 376.O00,OO ff. Pin Doutel Wiron per tindakan Rp 476.000,oo gg. Pin Parapost/ Fiber per tindakan 194.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -87 - NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF hh. Crown Acrylic Proufsons per tindakan Rp 168.000,00 11 Drainase per tindakan Rp 80.000,oo JJ Apeksifikasi T\rnggal per tindakan Rp 120.000,00 kk. Apeksifikasi Ganda per tindakan Rp 144.000,00 11. Fluoridasi/Rahang per tindakan Rp 68.000,00 mm. Pin Fiber/ Resin per tindakan Rp 196.000,00 5. Bedah Endo a. Apikal Kuretase per g1g1 Rp 900.000,00 b Apikoektomi Anterior Gigi per glgl Rp 1.200.000,00 c Apikoektomi Posteior Gigi per gigi Rp 1.800.000,00 d Hemiseksi/ Radisekt omi/ Amputasi Akar per glgr Rp 900.000,00 6. Peiodontik a. Plak Kontrol per kunjungan Rp 160.000,00 b. Scalling Gigi per rahang Rp 120.000,00 c. Kr: ret/ Root Planing per segmen Rp 280.000,00 d. Kuret,/Root Planing per glgl Rp 160.000,00 e Kuret dengan Ties per glgl Rp 360.000,00 f. Ginggiuektomi per segmen 600.000,00 Rp g. Bedah PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -88- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF g. Bedah Flap per segmen Rp 600.000,00 h. Frenektomi per rahang Rp 600.000,00 l. Free Gingiual Graft per gigi Rp 600.000,00 j. Pedicle Graft per $gl Rp 600.000,00 k. Splinting Ligature per segmen Rp 600.000,00 1. Splinting Gigi per reglo Rp 240.000,00 m Splinting Komposite dengan per g1g1 Rp 280.000,00 n Occlusal Adjustment per g1g1 Rp 160.000,o0 o Mouth Guard/ Night Guard per rahang Rp 900.000,00 p Aplikasi Tfeasiolan/ Durafat / ^Desencitizer per gigi Rp 160.000,00 q. Kontrolf Premedikas i per grgl Rp 140.000,00 r Flap dengan GTR per glgl Rp 1.500.000,00 s. Hemiseksi per glgl Rp 900.000,00 t. Amputasi Akar per gigi Rp 900.000,00 Bedah Flap dengan Bone Graft u per segmen 1.750.000,00 Rp v. Obfiirator PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -89- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF v Obfiirator untuk Palatal Graft per segmen Rp 1.200.000,00 w Konsultasi/Pemerik saan Tanpa Tindakan per kunjungan Rp 64.000,00 x. Kontrol Operasi Pasca per tindakan Rp 72.OOO,OO y. Opperanlectomg per tindakan Rp 336.000,00 z. Buka Jahitan per tindakan Rp 64.000,00 7. Prostodontik a Mahkota Jembatan dan 1) Mahkota Metal Keramik per elemen Rp 1.200.000,00 2l Mahkota Akrilik per elemen Rp 720.000,00 3) Mahkota Akrilik dengan Backing Logam per elemen Rp 900.000,00 4l Mahkota Logam Pen: uhllnlag/ Uplag per elemen Rp 750.000,00 5) Emax untuk Gigi Anterior per elemen Rp 2.400.ooo,00 6) Mahkota Ceramic Zirkonia untuk Gigi Anterior per elemen Rp 3.000.000,00 PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -90- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 7l All Porcelin (Zirkonia) Witlt Fiber Reinforced Composite per elemen Rp 3.600.000,00 8) Pasak Sekrup (Sudah Termasuk Built Up Core Gic) per elemen Rp 330.000,00 9) Pasak T\rang per elemen Rp 360.000,00 10) Pasak Fiber per elemen Rp 900.000,00 11) Pin Stabilok per buah Rp 120.000,00 I2l Jembatan dengan Mahkota a) Metal Keramik per unit Rp 1.200,000,0o b) Akrilik per unit Rp 720.000,00 c) Akntik dengan Backing Logam per unit Rp 900.000,00 d) Logam Penuhllnla g/ Uptag per unit Rp 750,000,00 e) Emax untuk Gigi Anterior per unit Rp 2.400.oo0,00 f) Ceramic PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -91 - NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 0 ^Ceramic Zirkonia untuk Gigi Anterior per unit Rp 3.000.000,00 g) All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite per unit Rp 3.600.000,00 13) Sementasi Ulang dengan Semen Resin (Relix - 100)' per elemen Rp 150.000,00 l4l Inlay - Uplag Targis (Adoro) per elemen Rp 900.000,00 15) Inlag Uplog Metal Keramik per elemen Rp 1.200.000,00 16) Reparasi Mahkota Keramik per elemen Rp 600.000.00 l7l Mahkota Lepas (Cementasi Ulang Dengan Sik)/ Gic per elemen Rp 150.000,00 18) Bongkar Crown per elemen Rp 300.000,00 19) Mahkota Sementara (Obseruasi) per elemen Rp 300.000,oo Gigi Sebagian Lepasan Tiruan (Grs) b 1) cTS PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -92- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) GTS Logam (Atas/Bawah) Tanpa Elemen Gigi per rahang Rp 1.000.000,o0 2) GTS Logam Unilateral (Saddle) Tanpa Elemen Gigi per rahang Rp 975.000,00 3) GTS Akrilik ^+ Elemen Gigi Pertama per rahang Rp 750.000,00 4) Tambahan per Elemen Gigi Akrilik per elemen Rp 225.000,00 5) Dental D per elemen Rp 1.000.000,00 6) Flexy Denhre ^+ Gigi Pertama per rahang Rp 875.000,00 7) Tambahan Elemen Gigi Flexy Denture per elemen Rp 200.000,00 8) GrS Kombinasi Metal Valplast Tanpa Elemen Gigi per rahang Rp 1.375.000,00 9) Bilateral/ 2 Sadle Rahang per per tindakan Rp 760.000,00 Gigi Tiruan Penuh (GTP) Lepas c 1) GTP PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -93- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) GTP Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah per rahang atas dan rahang bawah Rp 2.250.OO0,00 2) GTP Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit per rahang atas dan rahang bawah Rp 2.7OO.OO0,00 3) GTP Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah per rahang Rp 1.200.000,00 4l GTP Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit per rahang Rp 1.500.o00,00 5) GTP Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah per rahang atas dan rahang bawah Rp 1.500.000,00 6) cTP Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit per rahang atas dan rahang bawah Rp 2.100.000,00 d GTP Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah per rahang Rp 1.050.000,00 1) GTP . PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -94- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) cTP Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit per rahang Rp 1.200.000,00 2l GTP Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas dan Rahang Bawah per rahang atas dan rahang bawah Rp 3.300.000,00 3) GTP Kombinasi Metal - Flexi Denhtre Rahang Atas dan Rahang Bawah per rahang Rp 1.800.000,00 e Tindakan Lain untuk Gigi Tiruan 1) Reparasi Gigi Tiruan Akrilik Tanpa Cetak per elemen Rp 250.000,00 2l Reparasi Gigi Tiruan Akrilik dengan Cetak per elemen Rp 350.000,00 3) Tambahan Klamer per elemen Rp 105.000,00 4) Tambahan Elemen Gigi Akrilik per elemen Rp 150.O00,00 5) Relining/ Rebas ing GTP per rahang 350.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -95- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 6) Nisht Guard/ Splin TMJ per rahang Rp 750.000,00 7) Splinting Oklusal per rahang Rp 625.000,00 8) Penambahan Basis dengan Soft/ Kooliner per rahang Rp 175.000,00 9) Kontrol/Konsu Itasi (GTS Dibuat di Luar LKG) per kunjungan Rp 150.000,00 10) Penyesuaian Gigi Tiruan/ Dendre Adjusment (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) per rahang Rp 125.000,00 11) Kontrol/ Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Maks Post Insersi 3 Bulan per kunjungan Rp 100.000,00 f. Ma: cilo - Facial 1) Occlusal Guidance (Acrylic) per rahang 750.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -96- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 2l Occlusal Guidance (Logam) per rahang Rp 2.250.OO0,00 3) Feeding Plate per unit Rp 750.000,00 4l Obfitrator (Maksilo Facial) per unit Rp 725.000,00 5) GTL Flexi Bahan Lucitone FRS a) Plat Flexi ^+ 1 Gigi Pertama per tindakan Rp 592.500,00 b) Penambah an Gigi Tiap Elemen per tindakan Rp 108.000,00 6) Bongkar Protlesa Aknhk (1 Bur) per tindakan Rp 100.000,00 7l Bongkar Protlesa Croutn and Bidge (1 Bur) per tindakan Rp 150.000,00 8. Ortodontik a Alat Lepas Ortodontik per paket Rp 2.100.o00,00 Alat Ortodontik Cekat Logam Standart (Rahang Atas dan Rahang Bawah) b per paket 4.750.000,00 Rp c. Alat PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -97 - NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF c Alat Ortodontik Cekat Bahan Roth (Rahang Atas dan Rahang Bawah) per paket Rp 5.200.000,00 d Alat Ortodontik Cekat Bahan Composit (Rahang Atas dan Rahang Bawah) per paket Rp 8.400.000,00 e Alat Ortodontik Cekat Bahan Ceramic (Rahang Atas dan Rahang Bawah) per rahang Rp 8.500.000,00 f Alat Ortodontik Cekat Bahan Damonl Kristal (Rahang Atas dan Rahang Bawah) per rahang Rp 12.000.000,00 g. Plat Retainer per rahang Rp 1.400.000,00 h Retainer Cekat dengan Komposit per rahang Rp 1.575.000,00 i Retainer Cekat dengan Bondable Lingual Retainer per rahang Rp 1.750.000,o0 j. Kontrol Alat Cekat per kunjungan Rp 200.000,00 k. Kontrol Alat LePas per kunjungan Rp 140.000,00 1. Headgear Mask Face per rahang Rp 4.200.oo0,00 Reparasi Alat Lepas dengan Cetak m per rahang 420.000,00 Rp n. Ganti. . ^. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -98- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF n Ganti Braket per buah Rp 120.000,00 o Ganti Ceramic Braket per buah Rp 175.000,00 p. Ganti Band per buah Rp 175.000,00 q. Initial Treatment per rahang Rp 700.000,00 r Debonding Bracket Rahang Atas atau Rahang Bawah per rahang Rp 700.000,00 s Kontrol Emergencg per kunjungan Rp 420.000,00 t. Braket Lepas lebih dari 3 Buah (2 x kontrol) per buah Rp 280.000,00 u Pemasangan Screw Implant Mini per buah Rp 1.050.000,00 v Konsultasi Tanpa Tindakan per kunjungan Rp 66.500,00 w. Actiuator per tindakan Rp 644.000,00 x Orthodonti Fixed Appliance 2 Rahang Lingual per tindakan Rp 15.612.000,00 y. TrainerlTMJ per tindakan Rp 574.000,00 z. Trainer Kls II/Kls III per tindakan Rp 714.000,00 aa Nance Holding Arch per tindakan Rp 434.000,00 Biaya Teknik Gigi Laboratorium 9 a Akrilik l) Partial NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Partial Denhtre ^+ Gigi Pertama per tindakan Rp 76.000,00 2) Tiap Gigi Berikutnya per tindakan Rp 36.000,00 3) F\tll Denfire ^per 1 Rahang per tindakan Rp 296.000,00 4) Jacket Crown Sementara per tindakan Rp 64.000,00 5) Jacket Crown per tindakan Rp 48.000,00 6) Sendok Cetak Perorangan per tindakan Rp 72.OOO,OO b. Flexi 1) Bahan Valplast a) Basis Flexi ^+ 7 Element per tindakan Rp 160.000,00 b) Tiap 1 Gigi Berikutnya per rahang Rp 40.000,00 c) Bilateral/ Free End per unit Rp 192.000,00 2) Bahan Lucitone FRS a) Basis Flexi ^+ 1 Element per tindakan Rp 216.000,00 b) Tiap 1 Gigi Berikutnya per tindakan Rp 48.000,00 c) Bilateral/ Free End per unit 312.O00,00 Rp c. Orthodonsi PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -100- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF c Orthodonsi 1) Plat per rahang Rp 96.000,00 2) Plat ^+ Screw Expansi per rahang Rp 128.000,00 d. Reparasi (Akn[k) 1) Patah/Retak per tindakan Rp 56.000,00 2l Penambahan Gigi per elemen Rp 36.000,00 3) Reline per rahang Rp 56.000,00 4) Rebasing Rtll per rahang Rp 96.000,oo 5) Penambahan Klamer per buah Rp 32.000,00 e Croutn and Bridge Porcelain/Keramik l) Jacket Crown per unit Rp 216.000,00 2l Onlay/ Inlay per tindakan Rp 176.000,00 f. Frame Steel/ Metal 1) Stell Saddle per tindakan Rp 216.000,00 2) Steel Bilateral per tindakan Rp 296.000,00 3) Pin Crown Metal per tindakan Rp 72.000,00 4) Jacket Metal Crown per tindakan Rp 112.000,00 5) Onlag/ Inlag Metal per tindakan 104.000,00 Rp G. PENYAKIT PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -101 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF G. PEI\TYAKIT DALAM Tindakan Invasif a Ultrasonografi,/USG Abdomen dan Thyroid 1) Kelas I per tindakan Rp 250.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 220.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00 b Biopsi Hepar Guided USG dengan 1) Kelas I per tindakan Rp 2.t76.OO0,00 2) Kelas II per tindakan Rp 1.936.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 1.396.000,00 c Biopsi Ginjal Guided USG dengan 1) Kelas I per tindakan Rp 1.984.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 1.744.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 1.300.000,00 d. Fungsi Asites Guided USG 1) Kelas I per tindakan Rp L .792.OOO,OO 2l Kelas II per tindakan Rp 1.552.000,OO 3) Kelas III per tindakan 1.300.000,00 Rp Aspirasi Limpal USG Abses Ginjal/ Hepar Guided e 1) Kelas I PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -to2- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I per tindakan Rp 2.t76.OO0,00 2l Kelas II per tindakan Rp 2.O32.OOO,00 3) Kelas III per tindakan Rp 1.780.000,00 f Pemasangan Double Lumen Catlrcter Akses Hd Dg Guided USG 1) Kelas I per tindakan Rp 1.824.800,00 2) Kelas II per tindakan Rp 2.188.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 1.500.000,00 g. Pemasangan Tunnel Akses Hd Semi Permanen dengan Guided USG 1) Kelas I per tindakan Rp 3.448.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 3.040.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 2.379.600,00 h Pire Needle Aspiration Biopsg (FNAB)i Biopsil Aspirasi Tgroid Guided USG 1) Kelas I per tindakan Rp 674.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 603.100,00 3) Kelas III per tindakan Rp 421.600,00 1. Drainage Catheter Needle Round (DCNR) 1) Kelas I per tindakan Rp 3.136.000,00 2l Kelas II per tindakan 2.896.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -103- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 2.260.OO0,00 J Perantaneous Transhepatic Biliary Drainage (Tanpa Anestesi ^+ Radiologi) 1) Kelas I per tindakan Rp 6.208.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 5.680.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 5.140.000,00 H TELINGA TENGGOROKAN HIDUNG 1. Audiogram Nada Murni per tindakan Rp 96.000,00 2. Tgmpanometri per tindakan Rp 96.000,00 3. Tes Vestibuler per tindakan Rp 140.000,00 4 Brainstem Response (BERA) Euoked Audiometry per tindakan Rp 276.OOO,OO 5. PemeriksaanFasialis per tindakan Rp 140.000,00 6. Parasentase per tindakan Rp 232.000,00 7. Insisi Abses Retro Aurilula per tindakan Rp 232.000,o0 8 Ekstirpasi Jaringan Granulasi Telinga per tindakan Rp 232.000,oo 9. Biopsi Telinga per tindakan Rp 232.OOO,OO 10. Insisi Abses Perikondrium per tindakan Rp 460.000,00 11. Ekstirpasi Korpus Alineum Telinga per tindakan Rp 184.000,00 12. Serumen Prop per tindakan 96.000,00 Rp 13) Miringobridge PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -104- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 13. Miringobridge per tindakan Rp 460.000,00 14. Laringoscopg Direct per tindakan Rp 320.O00,00 15. Laringoscopg Indirect per tindakan Rp 552.000,00 16. BronchoscopA (Fiber) per tindakan Rp 552.000,00 17. Ekstraksi Korpus Alineum Faring per tindakan Rp 230.000,00 18. Ekstraksi Korpus Alineum Laring per tindakan Rp 552.000,00 19. Insisi Abses Submandibula per tindakan Rp 460.000,00 20. Insisi Abses Peritonsil per tindakan Rp 232.000,00 21. Biopsi Nasofaring NasoendoscopA + per tindakan Rp 460.000,oo 22. Biopsi Rongga Mulut per tindakan Rp 276.OOO,OO 23. Ganti/Cuci KanulTrakea per tindakan Rp 232.000,00 24. Tampon Padat Hidung per tindakan Rp 184.000,00 25. Tampon Belloque per tindakan Rp 460.000,00 26. Irigasi Sinus Maksila per tindakan Rp 460.000,00 27. Ekstraksi Korpus Alineum Hidung per tindakan Rp 184.000,00 28. Biopsi Kanrum NasoendoscopA Nasi per tindakan Rp 460.000,o0 29. Biopsi Kanrum JVasi per tindakan Rp 276.000,OO 30. Tes Alergi per tindakan Rp 232.OOO,OO 31. NasoendoscopA per tindakan 194.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -105- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 32. Buka Tampon per tindakan Rp 194.000,00 33. Oto Aanstic Emision (OAE) per tindakan Rp 96.000,00 34. Auditory Steadg Response (ASSR) State per tindakan Rp 480.000,00 35. Paket (Brainstem Electic Response Audiometry (BERA) + Oto Aanstic Emision (OAE) + Auditory Steadg State Response (ASSR) per tindakan Rp 640.000,00 36. Toilet Nasal per tindakan Rp 120.000,00 37. Toilet Telinga per tindakan Rp 120.000,00 38. BronclascopA @iber) per tindakan Rp 640.000,00 I. MATA 1. Pemeriksaan a. Retinometri per tindakan Rp 48.000,00 b. Kampimetri Humpreg per tindakan Rp 160.000,00 c Kampimeti Goldman per tindakan Rp 120.000,00 d. Tonometri Schiotz per tindakan Rp 24.000,00 e Noncontact Tonometry per tindakan Rp 40.000,00 f. Keratometri Biometri dan per tindakan Rp 80.o00,00 g. Autoref per tindakan Rp 40.000,00 h. Opthalmoscope Direct per tindakan Rp 40.000,00 i. Opthalmo scope Indire ct per tindakan 60.000,00 Rp j. Opthalmoscope PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -106- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF J Opthalmoscope Indirect ROP per tindakan Rp 100.000,00 k. AnelTest per tindakan Rp 160.000,00 l. Ultrasonografi (USG) per tindakan Rp 160.000,00 m. Lithiasis per tindakan Rp 80.000,00 n. Epilasi Bulu Mata per mata Rp 80.000,00 o. Ekstraksi Alineum Korpus per tindakan Rp 120.000,00 p. Angkat Jahitan per tindakan Rp 40.000.00 q. Patching per mata Rp 20.000,00 r Irigasi Mata per tindakan Rp 80.000,00 S Optical Coherence Tomography (OCT) per tindakan Rp 600.000,00 t. Retcam per tindakan Rp 600.000,00 u. Gonioskopi per tindakan Rp 60.000,00 v Laser Argon Fotokoagulasi per tindakan Rp 960.000,00 w. Laser Fotokoagalasi Nd Yag per tindakan Rp 960.000,00 2. Tindakan Operasi a Operasi Kecil 1) Kelompok A a) Kelas I per tindakan Rp 840.000,00 b) Kelas II per tindakan 720.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -lo7- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF c) Kelas III per tindakan Rp 600.000,00 2l Kelompok B a) Kelas I per tindakan Rp 1.680.000,00 b) Kelas II per tindakan Rp 1.440.000,00 c) Kelas III per tindakan Rp 1.200.000,00 b. Operasi Sedang 1) Kelas I per tindakan Rp 3.400.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 2.900.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 2.400.000,00 c Operasi Besar 1) Kelompok A a) Kelas I per tindakan Rp 5.040.000,00 b) Kelas II per tindakan Rp 4.32O.OO0,00 c) Kelas III per tindakan Rp 3.600.000,00 2) Kelompok B a) Kelas I per tindakan Rp 6.300.000,00 b) Kelas II per tindakan Rp 5.400.000,00 c) Kelas III per tindakan Rp 4.500.000,00 d. Operasi Virektomi Khusus 1) Kelas I per tindakan Rp 9.000.000,00 2l Kelas II per tindakan 7.400.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -108- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 6.400.000,00 J. KULIT DAN KELAMIN 1. Biopsi Plong a. Kelas I per tindakan Rp 320.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 280.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 240.000,00 2. Biopsi Pisau a. Kelas I per tindakan Rp 400.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 320.000,o0 c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00 3. Cryo Ringan a. Kelas I per tindakan Rp 304.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 240.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 200.000,00 4. Cryo Sedang a. Kelas I per tindakan Rp 480.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00 5. Cryo Berat a. Kelas I per tindakan Rp 560.000,00 b. Kelas II per tindakan 400.000,00 Rp c. Kelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -109- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00 6. Insisi a. Kelas I per tindakan Rp 304.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 240.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 200.000,00 7. Electro Cauter (EC) Ringan a. Kelas I per tindakan Rp 304.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 240.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 200.000,o0 8. Electro Cauter (EC) Sedang a. Kelas I per tindakan Rp 560.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00 9. Electro Cauter (EC) Berat a. Kelas I per tindakan Rp 720.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 560.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 400.000,00 10. Bedah Ringan a. Kelas I per tindakan Rp 960.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 800.000,00 c. Kelas III per tindakan 720.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA - 110 - NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 11. Bedah Sedang a. Kelas I per tindakan Rp 1.400.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 1.200.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 960.000,00 12. Tes Alergi T\rsuk a. Kelas I per tindakan Rp 480.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00 13. Tes Alergi Tempel a. Kelas I per tindakan Rp 560.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 280.000,00 14. Laser Ringan a. Kelas I per tindakan Rp 560.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 280.OOO,00 15. Laser Sedang a. Kelas I per tindakan 800.000,00 Rp PRES I DEN REPUELIK INDONESIA - 111- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Kelas II per tindakan Rp 720,000.00 c. Kelas III per tindakan Rp 560,000.oo 16. Laser Berat a. Kelas I per tindakan Rp 960.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 800.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 720.000,00 17. AFF Jahitan a. Kelas I per tindakan Rp 40.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 36.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 32.000,00 18. Tnkomonas/ Go/ Koh/ Gram a. Kelas I per tindakan Rp 40.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 36.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 32.000,00 19. Jasa Injeksi Kortikosteroid a. Banyak per tindakan Rp 120.000,00 b. Sedang per tindakan Rp 100.000,00 c. Sedikit per tindakan Rp 80.oo0,00 20. Podofilin a. Banyak per tindakan Rp 120.000,00 b. Sedang per tindakan 100.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -lr2- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Sedikit per tindakan Rp 80.000,00 21. Chloraethgl Sprag a. Banyak per tindakan Rp 200.000,00 b. Sedang per tindakan Rp 160.000,00 c. Sedikit per tindakan Rp 120.000,00 22. Ekskohleasi a. Banyak per tindakan Rp 240.000,00 b. Sedang per tindakan Rp 200.000,00 c. Sedikit per tindakan Rp 140.000,00 23. Wood's Light a. Kelas I per tindakan Rp 40.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 36.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 32.000,00 24. Basil Tahan Asam (BTA) a. Kelas I per tindakan Rp 40.000,o0 b. Kelas II per tindakan Rp 36.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 32.000,00 25. Facial per tindakan Rp 64.000,00 26. Facial Vit C/ sal per tindakan Rp 96.000,00 27. Peeling AHA/tca sal per tindakan Rp 112.000,00 28. Jessner/Mikro per tindakan 160.000,00 Rp 29. Dermaroler NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 29. Dermaroler per tindakan Rp 2.400.000,00 30. Mesotherapg a Sedang per tindakan Rp 624.000,00 b. Berat per tindakan Rp 720.000,00 31. Botox per tindakan Rp 2.880.000,00 K. NEUROLOGI 1 Electromiographg (Emgl/Maximal Voluntary Contraction (Mcv) a. Kelas I per tindakan Rp 520.000,o0 b. Kelas II per tindakan Rp 440.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 320.000,00 2 Electroencephalogram (EEG) Mapping (4r Chaneltl per tindakan Rp 560.000,00 3 Electroencephalogram (EEG) lI2 Chaneltl per tindakan Rp 200.000,00 4 Injeksi Blok, Injeksi Intra Musculer per tindakan Rp 240.000,00 5 EVOK (Somatosensory Euoked Potential Test (SEP), Motor Sensory Euoked Potential (MEP), Visual Euoked Potential ^(VEP), Brainstem Auditory Euoked Potential (BAEP), CERP) a. Kelas I per tindakan 640.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -tt4- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Kelas II per tindakan Rp 520.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 400.000,00 6. Neurobehauior Test a. Kelas I per tindakan Rp 520.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 300.000,00 7. Akupunktur a. Kelas I per tindakan Rp 188.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 165.600,00 c. Kelas III per tindakan Rp 132.000,00 8. Carotis Dopler a. Kelas I per tindakan Rp 576.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 480.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 384.000,oo 9 Tlanskranial Stimulasi (TMS) Magnetik a. Kelas I per tindakan Rp 984.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 820.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 656.O00,00 L. OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 1. TindakanPemeriksaan a. Periksa Hamil per tindakan 140.000,00 Rp b. Periksa PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA - 115 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Periksa Ginekologi per tindakan Rp 160.000,00 c. Pemeriksaan Kolposkopi 1) Kelas I per tindakan Rp 300.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 272.OOO,OO 3) Kelas III per tindakan Rp 256.000,00 d. Secret/ Papsmear 1) Kelas I per tindakan Rp 176.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 160.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 140.000,00 e. Cgro Surgery 1) Kelas I per tindakan Rp 340.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 320.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 300.000,00 f. Mikroluret 1) Kelas I per tindakan Rp 340.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 320.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 300.000,00 g. Inseminasi 1) Kelas I per tindakan Rp 224.OOO,OO 2) Kelas II per tindakan Rp 208.000,00 3) Kelas III per tindakan 192.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA - 116 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF h. Hidrotubasi 1) Kelas I per tindakan Rp 272.OOO,OO 2) Kelas II per tindakan Rp 256.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 224.OOO,OO i. Post Coital Test 1) Kelas I per tindakan Rp 192.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 184.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 160.000,00 j. Pasang/Angkat Uterine Deuice (IUD) Intra 1) Kelas I per tindakan Rp 320.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 300.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 272.OOO,OO k. USG Doppler 1) Ke1as I per tindakan Rp 300.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 272.OOO,OO 3) Kelas III per tindakan Rp 256.000,00 l. USG Transuaginal/ Rectal 1) Kelas I per tindakan Rp 240.O00,00 2) Kelas II per tindakan Rp 224.OOO,OO 3) Kelas III per tindakan 208.000,00 Rp m. USG PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -tt7- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF m. USG Abdomen 1) Kelas I per tindakan Rp 192.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 194.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 176.000,00 n. JVon Stress Test ^(NST) dan Cardiotocographg (crG) 1) Kelas I per tindakan Rp 140.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 120.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 100.000,00 o. Non Stress Test ^(NST) dan Optical Coherence Tomographg (OCT) 1) Kelas I per tindakan Rp 280.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 240.000,00 3) Kelas IIi per tindakan Rp 200.000,00 p. Pasang Lamenaria/ Folley Catheter/ Pesaium 1) Kelas I per tindakan Rp 272.OOO,OO 2) Kelas II per tindakan Rp 256.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 208.000,00 2. Tindakan Kebidanan a. Parfits Spontan PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA - 118 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I per tindakan Rp 4.920.OO0,00 2) Kelas II per tindakan Rp 4.400.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 3.800.000,00 b. Parfits dengan tindakan 1) Kelas I per tindakan Rp 5.446.400,00 2) Kelas II per tindakan Rp 4.792.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 3.800.000,00 c. Sectio Caesarea 1) Kelas I per tindakan Rp 6.400.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 5.200.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 4.400,000.00 d. Operasi Kecil 1) Kelas I per tindakan Rp 2.652.OO0.00 2) Kelas II per tindakan Rp 2.O76.OO0,00 3) Kelas III per tindakan Rp 1.656.000,00 e. Operasi Sedang 1) Kelas I per tindakan Rp 6.012.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 4.560.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 3.040.000,00 f. Operasi Besar 1) Kelas I per tindakan 9.644.OO0,00 Rp 2) Kelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA - 119 - NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 2l Kelas II per tindakan Rp 7.4t2.OO0,00 3) Kelas III per tindakan Rp 5.972.OO0,00 g. Operasi Khusus 1) Kelas I per tindakan Rp 12.688.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 10.456.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 9.t44.OO0,00 M. PARU 1. Spirometri Lengkap a. Kelas I per tindakan Rp 200.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 180.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 160.000,00 2. Peak Flow Meti a. Kelas I per tindakan Rp 68.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 48.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 44.000,00 3 Spirometri + Uji Bronko Dilator (BD) a. Kelas I per tindakan Rp 220.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 192.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 176.000,00 4. Bodgplethgsmograph a. Kelas I per tindakan 1.040.000,00 Rp b. Kelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -r20- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Kelas II per tindakan Rp 880.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 760.000,00 5. Astograph a. Kelas I per tindakan Rp 1.040.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 896.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 736.000,00 6. Mantoux Test a. Kelas I per tindakan Rp 144.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 128.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 120.000,00 7 Tlans (rrB) Thorakal Biopsi dengan Fluoroskopi a. Kelas I per tindakan Rp 1.048.000,00 b. Kelas II per findakan Rp 904.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 768.000,00 8 Tlanbroncial Lung Biopsi (rBLB) a. Kelas I per tindakan Rp 2.720.OO0,00 b. Kelas II per tindakan Rp 2.400.oo0,oo c. Kelas III per tindakan 1.520.000,00 Rp Trans Tlarakal Biopsi (TTB) dengan CT Scan 9 PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -L2t- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF a. Kelas I per tindakan Rp 1.120.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 1.O00.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 880.000,00 10. Pungsi Pleura a. Kelas I per tindakan Rp 800.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 720.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 560.000,00 1 1. Pungsi Pleura + Biopsi PIeura a. Kelas I per tindakan Rp 1.200.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 1.120.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 960.000,00 12. Pungsi Water (wsD) Pleura Sealed + Mini Drainase a. Kelas I per tindakan Rp 1.160.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 960.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 880.000,00 13. Biopsi Aspirasi Kelenjar a. Kelas I per tindakan Rp 720.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 640.000,00 c. Kelas III per tindakan 480.000,00 Rp 14. Therapg PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -122- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 14. Therapg Pleurodisis a. Kelas I per tindakan Rp 720.000,o0 b. Kelas II per tindakan Rp 600.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 480.000,00 15. Bronkoskopi ^+ Tindakan a. Kelas I per tindakan Rp 2.720.O00,00 b. Kelas II per tindakan Rp 2.400.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 1.520.000,00 16 Bronkoskopi di Intensiue Care Unit (ICU) a. Kelas I per tindakan Rp 3.200.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 2.880.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 1.912.000,00 17. Torakoskopi a. Kelas I per tindakan Rp 4.880.000,00 b. Kelas II per tindakan Rp 4.480.000,00 c. Kelas III per tindakan Rp 3.720.OO0,O0 N ILMU KESEHATAN ANAK DAN PERINATAL RISIKO TINGGI (IKA DAN PERISTI) 1. Perinatal (Peristi) Risiko Tinggi a. Dokter KonsulenPeristi per tindakan 160.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -r23- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF b. iVaso Gastric Tibe ^(NGT) per tindakan Rp 80.000,00 c. Intubasi per tindakan Rp 240.000,00 d. Monitoring Jantung ^3 Parameter (Echo Kardio Graphic (EKG), Respiration Rate, Nadi) per hari Rp 80.000,00 e. Sgringe htmp per hari Rp 80.000,00 f. Vena Sectie per tindakan Rp 800.000,00 g. Intra Umbilical per tindakan Rp 200.000,00 h. Infus per tindakan Rp 120.000,00 I Fungsi Lumbal per tindakan Rp 196.000,00 j. Foto Terapi per tindakan Rp 152.O00,00 k. Transfusi T\rkar per tindakan Rp 120.000,00 l. Suction per tindakan Rp 42.400,OO 2. Ilmu Kesehatan Anak a. Infus 1) Kelas I per tindakan Rp 96.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 64.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 56.000,00 b. /Vasogastic Tilbe 1) Kelas I per tindakan Rp 57.600,00 2) Kelas II per tindakan Rp 48.000,00 3) Kelas III per tindakan 43.200,00 Rp c. Infiibasi PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -124- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Infiibasi 1) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 86.400,00 3) Kelas III per tindakan Rp 72.OOO,OO d. Nebulizer 1) Kelas I per tindakan Rp 48.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 48.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 38.400,00 e. Pungsi Lumbal 1) Kelas I per tindakan Rp 259.200,OO 2) Kelas II per tindakan Rp 249.600,00 3) Kelas III per tindakan Rp 240.000,00 f. Bone Marrow htnchre (BMP) Rp 1) Kelas I per tindakan Rp 264.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 216.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 168.000,00 g. Tes Post Parfitm Depression (PPD) 5 TU 1) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 86.400,00 3) Kelas III per tindakan 72.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -r25- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF h. Ganti Darah (Exchange Transfutionl 1) Kelas I per tindakan Rp 1.152.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 1.056.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 960.000,00 I Foto Terapi 1) Kelas I per tindakan Rp 129.600,00 2l Kelas II per tindakan Rp 115.200,00 3) Kelas III per tindakan Rp 100.800,00 j. Kemoterapg 1) Kelas I per tindakan Rp 360.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 336.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 312.000,00 k. Srtction per tindakan Rp 38.400,00 1. Catleter 1) Kelas I per tindakan Rp 81.600,00 2l Kelas II per tindakan Rp 72.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 67.200,OO O. KESEHATAN JIWA 1. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa dan Psikologi a. Psikoterapi Individu 1) Kelas I PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t26- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I per tindakan Rp 240.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 220.OOO,OO 3) Kelas III per tindakan Rp 120.000,00 b. Psikoterapi Kelompok 1) Kelas I per tindakan per orang Rp 200.000,00 2) Kelas II per tindakan per orang Rp 160.000,00 3) Kelas III per tindakan per orang Rp 136.000,00 c. Terapi Kejang Listrik Electro Conuultion Tlerapg (ECT) 1) Kelas I per tindakan Rp 200.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 164.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 152.000,00 d. Pemeriksaan Psikometri 1) Kelas I per tindakan Rp 200.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 160.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 120.000,00 e. Hipnoterapi per tindakan Rp 240.O00,00 2. Tarif Pemeriksaan Psikologi a Konsultasi Psikologi per kunjungan Rp 80.000,00 b. Evaluasi/Psikologi per kunjungan 200.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t27- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF c Tes Intelegensia (IQ) per paket per orang Rp 128.000,00 d. Tes Bakat per tindakan Rp 160.000,00 e. Seleksi Sarjana per paket per orang Rp 160.000,00 f. Seleksi Nonsarjana per paket per orang Rp 120.000,00 g. Tes Kematangan Sekolah per paket per orang Rp 160.000,00 h. Psikotest per paket per orang Rp 120.000,00 I Individual (Test ^+ Lap Singkat) per paket per orang Rp 160.000,00 j. Tes Kepribadian per paket per orang Rp 160.000,00 k. Tes Bakat, Minat, lntelegensi per paket per orang Rp 240.000,00 1. Tes Karyawan Lengkap per paket per orang Rp 280.000,00 P. REHABTLITASI MEDIK 1. Fisioterapi a. Terapi Latihan di Rawat Inap 1) Kelas I per tindakan 104.000,00 Rp 2) Kelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t28- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II per tindakan Rp 96.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 80.000,o0 b. Terapi Latihan di Rawat Jalan 1) Manual Muscle Test per tindakan Rp 32.000,00 2l Manipulasi/ Massage / ^Exercise per tindakan Rp 40.000,00 c. Terapi Elektrik 1) Standing Table per tindakan Rp 32.000,00 2) Diathermi per tindakan Rp 32.000,00 3) Utra Sound per tindakan Rp 32.000,00 4) Electrical Simulasi per tindakan Rp 32.000,00 5) Transqttaneous Electro Nerue Stimulation (Tens) per tindakan Rp 32.000,00 6) Hot Pack per tindakan Rp 28.000,00 7l Cold Pack per tindakan Rp 28.000,00 8) Traksi Ceruical per tindakan Rp 32.000,00 9) Traksi Lumbal per tindakan Rp 32.000,00 10) Parafin Bath per tindakan Rp 28.000,00 11) Infra Red per tindakan Rp 32.000,00 I2l Utra Violet (UY) per tindakan Rp 32.000,00 13) Oscilator per tindakan 64.000,00 Rp d. Pelayanan. . ^. PRES I DEN REPI.JBLIK INDONESIA -r29- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF d. Pelayanan Khusus 1) Sinusitis per tindakan Rp 40.000,00 2l Sinusitis dan T\rba Cathar per paket Rp 60.000,00 3) Adneksitis per tindakan Rp 40.000,00 4l Bell's Palsg per tindakan Rp 80.000,00 5) Stroke (Infra Red Rays (IRR) dan Exercisel per paket Rp 120.000,00 6) Cerebral Palsy Berat per tindakan Rp 72.000,00 7l Cerebral Ringan Palsg per tindakan Rp 60.000,00 8) Manual Lgmph Drainage Vodder (MLDV) Ringan per tindakan Rp 80.000,00 9) Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Berat per tindakan Rp 120.000,00 10) Nebulizer Obat) (Tanpa per tindakan Rp 32.000,00 11) Nebulizer, Infra Red Rays (IRR), dan Chest Physioterapi per paket Rp 60.000,00 t2l IRR dan Chest Phgsioterapi per paket Rp 40.000,00 13) Paket 2 Modalitas per paket Rp 60.000,00 14) Paket 3 Modalitas per paket 80.000,00 Rp 15) Paket. . ^. NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 15) Paket 4 Modalitas per paket Rp 100.000,00 16) Paket 5 Modalitas per paket Rp 120.000,00 17) Paket 6 Modalitas per paket Rp 160.000,00 18) Paket 7 Modalitas per paket Rp 200.000,00 19) Continuous Passiue Mouement (CPM) per tindakan Rp 64.000,00 e. Fisioterapi Anak 1) Latihan Berat per tindakan Rp 86.400,00 2) Latihan Sedang per tindakan Rp 76.800,00 3) Latihan Ringan per tindakan Rp 62.400,OO 4l Latihan Paru Kondisi per tindakan Rp 62.400,OO f. Hgdroterapi per tindakan Rp 200.000,00 g. Ggmnasium per paket Rp 120.000,00 h. Fitness and Aerobic 1) Anggota (Member) a) Perorangan (1) Per Bulan per paket Rp 144.000,00 (2) Per 3 Bulan per paket Rp 384.000,00 (3) Per 6 Bulan per paket Rp 720.000,00 (4) Per 9 Bulan per paket 1.344.000,00 Rp b) Group PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -131 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF b) Group (1 1 sampai dengan 20 Orang) per kelompok per bulan Rp 120.000,00 c) Group (lebih dari 20 Orang) per kelompok per bulan Rp 115.200,00 2) Nonanggota Member) (Non per orang per kunjungan Rp 19.200,00 l. spa 1) Bodg a) Traditional Massage per paket Rp 57.600,00 b) Massage, Steam, Scntb per paket Rp 86.400,00 c) Massage, Steam, Scrub, Masker Body per paket Rp 115.200,00 d) Massage, Steam, Scrub, Masker Bodg Herbal/ Milk Bath (Complete Bodg Treatment) per paket Rp 144.000,00 e) Complete Bodg ^+ Jaanssi per paket Rp 168.000,00 0 ^Jaanssi per tindakan Rp 38.400,00 g) Woxing Ketiak per tindakan Rp 48.000,00 h) Waxing Kaki per tindakan 76.800,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t32- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF i) Waxing Tangan per tindakan Rp 76.800,00 2) Facial a) Facial Refresher + Masker per paket Rp 49.000,00 b) Facial Antiacne ^+ Masker per paket Rp 67 .200,OO c) Facial Lifting ^+ Masker per paket Rp 86.400,00 d) Totok Wajah per tindakan Rp 28.800,00 e) Totok Wajah ^+ Masker per paket Rp 48.000,00 0 ^Masker ^Mata per tindakan Rp 24.000,00 g) Ear Candle per tindakan Rp 38.400,O0 h) Rahts per tindakan Rp 28.800,00 j. Senam Kelompok per orang per bulan Rp 40.000,00 2. TerapiWicara a. Rawat Inap 1) Kelas I per kunjungan Rp 96.000,00 2l Kelas II per kunjungan Rp 98.000,00 3) Kelas tII per kunjungan Rp 80.000,00 b. Rawat Jalan 1) Dewasa per kunjungan 80.000,00 Rp 2) Anak . PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -133- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Anak per kunjungan Rp 68.000,00 c. Vital Stim 1) Dengan Latihan per kunjungan Rp 160.000,00 2) Tanpa Latihan per kunjungan Rp 90.000,00 3. Tindakan Okupasi TeraPi a. Ruang Perawatan 1) Kelas I per kunjungan Rp 96.000,00 2l Kelas II per kunjungan Rp 88.000,00 3) Kelas III per kunjungan Rp 80.000,o0 b. Rawat Jalan 1) Dewasa per kunjungan Rp 90.000,00 2l Anak per kunjungan Rp 68.000,00 4. Tindakan Dokter a. Uji Fungsi/Assesment 1) Rawat Inap per tindakan Rp 120.000,00 2l Rawat Jalan per tindakan Rp 90.000,00 b. Tindakan Dokter Sp KFR (Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi) 1) Balance Program per tindakan Rp 80.000,o0 2) Electro MAo Grafi (EMG) BioFeedback per tindakan 90.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -L34- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Electronic Waue (ESwr) Shock Therapg per tindakan Rp 240.000,00 4l Laser a) 1 Titik per tindakan Rp 80.000,00 b) 2 Titik per tindakan Rp 140.000,00 c) 3 Titik per tindakan Rp 200.000,00 5) Laser Gross per tindakan Rp 160.000,00 6) Dry Needle per tindakan Rp 80.000,00 7l Cryotherapy per tindakan Rp 56.000,00 8) Cryotherapg per tindakan Rp 100.000,00 a. ^PATOLOGI ^KLINIK 1. Hematologi a. Hematologi Rutin 1) Kelas I per tindakan Rp 48.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 44.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 40.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 44.000,00 b. Hematologi Lengkap ^(HL) = Hematologi Rutin (HR) ^+ Different Count 1) Kelas I per paket Rp 56.000,00 2l Kelas II per paket 52.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -135- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per paket Rp 49.000,00 4l Rawat Jalan per paket Rp 52.000,00 c. Hitung Jenis Leukosit 1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00 d. Laju Endap Darah ^(LED) 1) Kelas I per tindakan Rp 24.OO0,00 2l Kelas [I per tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00 e. Gambaran Darah ^TePi 1) Kelas I per tindakan Rp 88.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 80.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 72.OOO,OO 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 80.000,00 f. Gambaran T\rlang Sumsum 1) Kelas I per tindakan Rp 260.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 256.000,00 3) Kelas III per tindakan 252.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA - 136- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 256.000,00 g. Retikulosit (Hematologi Rutin (HR) ^+ Retik) 1) Kelas I per paket Rp 56.000,00 2l Kelas II per paket Rp 52.000,00 3) Kelas III per paket Rp 48.000,00 4l Rawat Jalan per paket Rp 52.000,00 h. Eosinofil 1) Kelas I per tindakan Rp 56.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 52.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 48.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 52.000,00 I Sel LElLupus Eritematosus 1) Kelas I per tindakan Rp 56.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 56.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 56.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 56.000,00 j. Golongan Darah ABO + Rhesus 1) Kelas I per paket Rp 32.000,00 2) Kelas II per paket Rp 28.000,00 3) Kelas III per paket 24.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t37- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 4l Rawat Jalan per paket Rp 28.000,00 k. Malaria (Mikroskopik) 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 l. Malaria (Rapid) 1) Kelas I per tindakan Rp 160.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 156.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 152.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 156.000,00 m. Filaria (Mikroskopikl 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 n. IT Ratio Neutrofil Imatur dan Total 1) Kelas I per tindakan Rp 28.000,o0 2) Kelas II per tindakan Rp 24.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 20.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan 24.000,00 Rp o. Analisa PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -138- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF o. Analisa Hb High Performance Liryid Chromotographg (HPLC) per tindakan Rp 340.000,00 2. Hemostasis a. Waktu Pendarahan 1) Kelas I per tindakan Rp 22.400,OO 2l Kelas II per tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 17.600,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00 b. Waktu Pembekuan 1) Kelas I per tindakan Rp 22.400,OO 2l Kelas II per tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 17.600,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00 c. hothrombin Time (W) 1) Kelas I per tindakan Rp 92.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 88.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 84.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 88.000,00 d. Anti Prothrombin Time (APTr) 1) Kelas I per tindakan Rp 96.000,00 2) Kelas II per tindakan 88.000,00 Rp 3) Kelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -139- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 80.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 88.000,00 e. Anti Prothrombin ^(APTT) Miing Studies 1) Kelas I per tindakan Rp 168.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 160.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 152.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 160.000,o0 f. Fibrinogen 1) Kelas I per tindakan Rp 136.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 132.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 128.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 132.000,00 g. D-Dimer 1) Kelas I per tindakan Rp 344.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 336.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 328.000,oo 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 336.000,00 h. International Normaliz'ed Ratio (INR) 1) Kelas I per tindakan Rp 92.000,00 2) Kelas II per tindakan 88.000,00 Rp 3) Kelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -140- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 94.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 88.000,00 i. Agregasi Trombosit 1) Kelas I per tindakan Rp 208.000,00 2) Kelas Il per tindakan Rp 200.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 192.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 200.000,00 j. Anti Thrombin 3 per tindakan Rp 280.800,00 3. Analisa Cairan Tubuh a. Analisa Cairan Otak 1) Kelas I per tindakan Rp 216.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 212.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 208.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 2t2.OOO,OO b. Cairan Serosa ^(Analisa Transudat Entdat)/ Pleura 1) Kelas I per tindakan Rp 236.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 232.OOO,OO 3) Kelas III per tindakan Rp 224.OOO,OO 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 232.000,00 c. Analisa Cairan Sendi 1) Kelas I per tindakan 104.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -141 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II per tindakan Rp 100.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 96.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00 d. Analisa Sperma/Semen 1) Kelas I per tindakan Rp 144.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 136.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 128.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 136.000,00 4. Kimia a. Bilirubin Total 1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 28.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 24.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,00 b. Bilirubin Direk 1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 28.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 24.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 29.000,00 c. Sentm Glutamic Oxalo acetic Trans aminase (sGor) 1) Kelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t42- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 28.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 24.OOO,OO 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,00 d. Serum Glutamic Pgruuic Transaminase (SGPT) 1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 28.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 24.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,00 e. Alkali Posfatase 1) Kelas I per tindakan Rp 41.600,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 38.400,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 f. GammaGT 1) Kelas I per tindakan Rp 52.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 48.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 44.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 48.000,00 g. Cholinesterase 1) Kelas I per tindakan 72.OOO,OO Rp NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II per tindakan Rp 68.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 64.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 68.000,00 h. Protein Total 1) Kelas I per tindakan Rp 34.400,00 2) Kelas II per tindakan Rp 32.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 30.400,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00 i. Albumin 1) Kelas I per tindakan Rp 34.400,00 2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 30.400,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00 j. Glukosa Puasa 1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 20.o00,00 k. Glukosa 2 Jam PP 1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00 2l Kelas II per tindakan 20.o00,00 Rp 3) Kelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -144- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,oo l. Glukosa Sewaktu 1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00 m. Glukosa Rapid per tindakan Rp 20.000,00 n. Test Toleransi Glukosa 1) Kelas I per tindakan Rp 60.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 56.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 52.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 56.000,00 o. Glukosa Kurua Harian 3x 1) Kelas I per tindakan Rp 72.OOO,OO 2l Kelas II per tindakan Rp 60.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 56.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 60.000,00 p. HbAIC 1) Kelas I per tindakan Rp 148.000,00 2l Kelas II per tindakan 140.000,00 Rp 3) Kelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -145- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 140.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 140.000,00 q. SPE I Protein Elektroforese per tindakan Rp 134.400,00 r. Triglycerid 1) Kelas I per tindakan Rp 36.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 28.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00 s. Total Clwlesterol 1) Kelas I per tindakan Rp 36.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 32.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 28.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00 t. High Densitg Lipoprotein (HDL) Cholesterol 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 u. Low Densitg Lipoprotein (LDL) Cholesterol 1) Kelas I per tindakan 44.000,00 Rp 2) Kelas NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 v. Low Densitg Lipoprotein (LDL) Cholesterol Direk 1) Kelas I per tindakan Rp 64.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 60.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 56.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 60.000,00 w. LpA per tindakan Rp 235.200,00 x. ApoB per tindakan Rp 129.600,00 y. AcetonDarah 1) Kelas I per tindakan Rp 16.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 14.400,00 3) Kelas III per tindakan Rp 12.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 14.400,00 z. Creatine Ptasplwkinase (cPK) 1) Kelas I per tindakan Rp 84.000,00 2l Kelas [I per tindakan Rp 80.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 76.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan 80.000,00 Rp aa. Protein PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t47- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF aa. Protein Total 1) Kelas I per tindakan Rp 34.400,00 2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,o0 3) Kelas III per tindakan Rp 30.400,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00 bb. Albumin 1) Kelas I per tindakan Rp 34.400,00 2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 30.400,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,00 cc. Glukosa Puasa 1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00 dd. Glukosa 2 Jam PP 1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00 2l Kelas II per tindakan 20.000,00 Rp NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00 ee. Glukosa Sewaktu 1) Kelas I per tindakan Rp 24.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 18.400,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,00 ff. Glukosa Rapid per tindakan Rp 20.o00,00 gg. Test Toleransi Glukosa 1) Kelas I per tindakan Rp 60.o00,00 2l Kelas II per tindakan Rp 56.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 52.000,o0 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 56.000,00 hh. Glukosa Kurva Harian 3x 1) Kelas I per tindakan Rp 72.OOO,OO 2l Kelas [I per tindakan Rp 104.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 100.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 104.000,00 ii. Asam Laktat 1) Kelas I per tindakan 76.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t49- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II per tindakan Rp 72.OOO,OO 3) Kelas III per tindakan Rp 72.OOO,OO 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 72.OOO,OO ij. ^Natrium ^(Na) 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 kk. Kalium (K) 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 ll. Chlorida (Cll 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 mm.Paket Na, K, Cl 1) Kelas I per paket Rp 112.000,00 2l Kelas II per paket 100.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -150- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per paket Rp 96.000,00 4) Rawat Jalan per paket Rp 100.000,00 nn Fosfor Organik 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 oo. Magnesium 1) Kelas I per tindakan Rp 44.OO0,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,o0 pp. Calsium (Ca) 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 qq. Calsium lon 1) Kelas I per tindakan Rp 180.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 176.000,00 3) Kelas III per tindakan 172.000,00 Rp 4) Rawat PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -151 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 176.000,00 rr. Amilase 1) Kelas I per tindakan Rp 108.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 100.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 88.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00 SS Lipase 1) Kelas I per tindakan Rp 108.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 100.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 88.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00 tt. Serum /ron ^(SI) 1) Kelas I per tindakan Rp 68.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 64.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 60.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 64.000,00 uu. Total lron Binding Capacity (T.IBC) 1) Kelas I per tindakan Rp go.ooo,oo 2) Kelas II per tindakan Rp 72.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 68.000,o0 4l Rawat Jalan per tindakan 72.OOO,OO Rp 5. Imuno PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t52- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 5. ImunoSerologi a. Hepatitis B Enuelope Antigen (HbeAg) 1) Kelas I per tindakan Rp 296.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 292.OOO,OO 3) Kelas III per tindakan Rp 29t .200,oo 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 292.OOO,OO b Hepatitis B Surface Antigen (HbsAg) Rapid 1) Kelas I per tindakan Rp 48.000,oo 2) Kelas II per tindakan Rp 44.O00,00 3) Kelas III per tindakan Rp 40.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 44.000,00 c Hepatitis B Surface Antigen Enzgme-Linked Fluorescent Assay (HbsAg) (ELFA) 1) Kelas I per tindakan Rp 104.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 104.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 100.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 104.000,00 d. Anti HBs Rapid 1) Kelas I per tindakan Rp 100.000,00 2l Kelas II per tindakan 96.000,00 Rp NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 92.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 96.000,00 e Anti Kuantitatif/Titer HBs 1) Kelas I per tindakan Rp 160.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 156.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 156.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 156.000,00 f. AntiHBc (ELFA) 1) Kelas I per tindakan Rp 196.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 192.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 192.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 192.000,00 g. Anti Antibodg Hepatitis B Core Immunoglobulin M (HBc IgM) per tindakan Rp 372.000,00 h Anti Double Stranded Deoxytribonucleic Acid AntilDs DNA per tindakan Rp 327.200,OO 1. Anti Hepatitis VintslAnti HCV C 1) Kelas I per tindakan Rp 132.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 128.000,00 3) Kelas III per tindakan 124.000,00 Rp 4) Rawat PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -154- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 128.000,00 j Anti Hepatitis Virus/ Anti HAV A per tindakan Rp 288.800,00 k. Anti Hepatitis A Virus Immunoglobulin M I Anti HAV IgM per tindakan Rp 260.000,00 I Anti-Hepatitis B Enuelope Antibodg/Anti HBe per tindakan Rp 358.400,00 m. Hepatitis B Vints Deoxytribonucleic AcidlHBV DNA (Real- Time PCR) per tindakan Rp 1.512.000,00 n. Hepatitis C RNA/HCV RNA Virus per tindakan Rp 1.932.000,00 o Huntan Immunodeficiencg Vints RNA/HIV- 1 RNA per tindakan Rp 1.008.000,00 p. TriiodothgroninelT3 1) Kelas I per tindakan Rp 196.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 192.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 192.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 192.000,o0 q. Called ThgroxinelT4 1) Kelas I per tindakan Rp 184.000,00 2l Kelas II per tindakan 180.000,00 Rp NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 180.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 180.000,00 r Free TriiodothyroninelVl3 per tindakan Rp 243.200,OO S Free Thgroxine lVl4 Called per tindakan Rp 209.600,00 t. Thyroid Stimulating Hormone Sensitr//TSHs per tindakan Rp 163.200,00 u. Thgroid Stimulating Hormone NeonafiislTSH Neonatus per tindakan Rp 156.800,00 v Tiroglobulin per tindakan Rp 297.600,00 w Anti Toxoplasma Immunoglobulin G I Anti Toxoplasma IgG per tindakan Rp 186.400,00 x Anti Toxoplasma Immunoglobulin M I Anti Toxoplasma IgM per tindakan Rp 186.400,00 v Auiditas Toxoplasma Immunoglobulin GlAuiditas Anti IgG Anti Toxo per tindakan Rp 293.600,00 z Auiditas Cgto Megalo Virtts Immunoglobulin G/Aviditas Anti CMV IgG per tindakan Rp 256.800,OO NO JENIS PNBP SATUAN TARIF aa. Anti Rtbella Immunoglobulin G I Anti RubellalgG per tindakan Rp 201.600,00 bb. Anti Rubella Immunoglobulin M I Anti RtbellalgM per tindakan Rp 256.000,00 cc. Anti CMV IgG per tindakan Rp 188.800,00 dd. Antf CMV IgM per tindakan Rp 264.000,o0 ee. Anti Herpes Simplex Vints 7 Immunoglobulin G I Anti HSV- 1 IgG per tindakan Rp 207.200,oo ff. Anti Herpes Simplex Vints 1 Immunoglobulin MlAnti HSV- 1 IgM per tindakan Rp 207.200,oo gg. Anti Herpes Simplex Virus 2 Immunoglobulin G lAnti HSV-2 IgG per tindakan Rp 192.800,00 hh. Anti Herpes Simplex Vints 2 Immunoglobulin MlAnti HSV-2 IgM per tindakan Rp 192.800,00 11 Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin G/ACA IgG per tindakan Rp 420.800,00 i,. ^Cardiolipin ^Antibodies Immunoglobulin M/ACA IgM per tindakan Rp 420.800,00 kk. Treponema Pallidum H ae m ag g lutinatio n/ TPH A PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -157- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Ke1as I per tindakan Rp 56.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 52.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 48.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 52.000,00 11 Venereal Disease Reasearch Laboratory (VDRLI I Rapid Plasma Reagin 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 mm. Antis treptoly sin ^(ASTO) 1) Kelas I per tindakan Rp 60.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 56.O00,O0 3) Kelas III per tindakan Rp 52.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 56.000,00 nn. Faktor Rheumatoid 1) Kelas I per tindakan Rp 56.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 52.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 48.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan 52.000,00 Rp oo. Anti NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF oo. Anti Dengue Immunoglobulin G I Anti Dengue IgG per tindakan Rp 149.600,00 pp. Anti Dengue Immunoglobulin M I Anti Dengue IgM per tindakan Rp 150.000,00 qq. Dengue Non Stntctural Protein l/Dengue NSl Antigen 1) Kelas I per tindakan Rp 232.OOO,OO 2l Kelas II per tindakan Rp 228.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 228.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 228.000,00 rr Anti Human Immunodeficiencg Vints (HIV) Rapid 1) Kelas I per tindakan Rp 104.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 96.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 88.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 96.000,00 SS Anti Human Immunodeficiencg Vints (HIV) Enzgme-Linked Fluorescent Assay (ELFA) 1) Kelas I per tindakan Rp 232.000,00 2) Kelas Il per tindakan 224.OOO,OO Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -159- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 216.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 224.OOO,OO tt Cluster of Dfferentiation 4lcD4 1) Kelas I per tindakan Rp 176.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 168.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 160.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 168.000,00 uu. Cluster of Differentiation 8/CD8 1) Kelas I per tindakan Rp 176.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 168.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 160.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 160.000,00 w. WIDAL 1) Kelas I per tindakan Rp 60.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 56.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 52.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 56.000,00 ww. C-Reactiue Protein Semi Kuantitatif/CRP Semi Kuantitatif 1) Kelas I per tindakan 72.OOO,OO Rp 2) Kelas NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 2l Kelas II per tindakan Rp 68.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 68.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 68.000,00 x>(. C-Reactiue ^Protein Kuantitatif/CRP Kuantitatif 1) Kelas I per tindakan Rp 152.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 144.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 136.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 144.000,00 yy. High-Sensitiuitg C' Reactiue ProteinlHS-C Reaktiue Protein 1) Kelas I per tindakan Rp 168.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 164.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 164.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 164.000,00 zz Creatine Kinase- MBICKMB Massa 1) Kelas I per tindakan Rp 232.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 224.OOO,OO 3) Kelas III per tindakan Rp 224.OOO,OO 4) Rawat Jalan per tindakan 224.OOO,OO Rp aaa. Troponin T 1) Kelas. . ^. PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -161 - NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I per tindakan Rp 216.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 208.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 208.000,00 bbb. Troponin / ^(ELFA) 1) Kelas I per tindakan Rp 376.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 368.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 360.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 368.000,00 ccc. AntiTB llgG TB 1) Kelas I per tindakan Rp 156.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 152.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 148.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 152.000,00 ddd. Anti Salmonella TgphiiIgM 1) Kelas I per tindakan Rp 208.O00,o0 2) Kelas II per tindakan Rp 204.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 200.o00,oo 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 204.000,00 Procalcitonfn (PCT) eee.

1. Kelas I per tindakan 424.OOO,OO Rp 2) Kelas NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II per tindakan Rp 416.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 400.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 416.000,00 fff. Ferritin 1) Kelas I per tindakan Rp 152.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 148.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 148.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 148.000,00 ggg. Testosteron per tindakan Rp 252.000,00 hhh. HCG Serum 1) Kelas I per tindakan Rp 292.OOO,OO 2l Kelas II per tindakan Rp 288.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 288.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 288.000,00 iii. C3 Komplemen per tindakan Rp 316.800,00 iij. C4 KomPlemen per tindakan Rp 316.800,00 kkk. Immunoglobulin TotalllgB Total E per tindakan Rp 222.400,oo il Anti NeutroPhil Cytoplasmic ^(ANCA) per tindakan Rp 176.000,oo mmm. Anti Nuclear ^Antibodg (ANA) per tindakan 436.800,00 Rp 6. Petanda NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 6. Petanda T.rmor a. Alpha Fetoprotein ^(AFP) 1) Kelas I per tindakan Rp 184.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 176.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 168.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 176.000,00 b. Carcinoembryonic ^Antigen (cEA) 1) Kelas I per tindakan Rp 184.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 176.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 176.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 176.000,00 c. Prastate Specific Antigen (PSA) 1) Kelas I per tindakan Rp 248.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 240.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 232.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 240.000,00 d. Cancer AntigenlCA ^125 1) Kelas I per tindakan Rp 394.400,00 2) Kelas II per tindakan Rp 394.400,00 3) Kelas III per tindakan 394.400,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -164- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 394.400,00 e. Cancer Antigen CA 19-9 per tindakan Rp 403.200,00 f. Cancer Antigen CA 15-3 per tindakan Rp 369.600,00 g. Cancer Antigen CA 72-4 per tindakan Rp 516.800,00 h. Cgfra2l-l per tindakan Rp 332.000,00 7. Analisa Batu Ginjal per tindakan Rp 155.200,00 8. Analisa Batu Empedu per tindakan Rp 82.400,00 9. Mikrobiologi a. Kulfir Darah (BACTEC) 1) Kelas I per tindakan Rp 272.OOO,OO 2l Kelas II per tindakan Rp 264.OOO,OO 3) Kelas III per tindakan Rp 256.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.OOO,OO b. Kulfitr Darah (CLSI) 1) Kelas I per tindakan Rp 392.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 384.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 376.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 384.000,00 c. KularUrine 1) Kelas I per tindakan Rp 224.OOO,OO 2l Kelas II per tindakan 216.000,00 Rp 3) Kelas NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 208.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 216.O00,00 d. Kultur Sputum 1) Kelas I per tindakan Rp 248.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 240.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 232.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 240.000,00 e. Kulfiir h,ts 1) Kelas I per tindakan Rp 248.000,o0 2l Kelas II per tindakan Rp 240.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 232.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 240.000,00 f. Kulfiir Tenggorok Sekret/ Swab 1) Kelas I per tindakan Rp 248.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 240.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 232.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 240.000,00 o b' Kulhtr Biakan SS Tinja/ Gaal/ 1) Kelas I per tindakan Rp 272.OOO,OO 2) Kelas II per tindakan 264.000,00 Rp 3) Kelas. . ^. NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 256.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 h. Kultur Cairan ^Tubuh (BACTEC) 1) Kelas I per tindakan Rp 272.OOO,OO 2) Kelas II per tindakan Rp 264.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 256.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 i. Kulfir Jamur 1) Kelas I per tindakan Rp 88.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 80.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 80.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 80.000,00 j. KulturBTA 1) Kelas I per tindakan Rp 176.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 168.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 160.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 168.000,00 k. KulfirAnaerob/Lain-lain 1) Kelas I per tindakan Rp 312.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 304.000,00 3) Kelas III per tindakan 296.000,00 Rp 4) Rawat . ^. NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 304.000,00 1. Preparat Gram 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 m. DirekDifteri 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.O00,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 n. Tlichomonas 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 o Candidal Jamur/SPora 1) Kelas I per tindakan per tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan 40.000,00 Rp p. Giemso NO JENIS PNBP SATUAN TARIF p. Giemsa 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 q. Preparat Bakteri Tahan Asam (BTA) 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 r Pemeriksaan Vagfnosis (BV) Bakterial 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 lO.Urinalisa a. Urine Rutin 1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 28.000,00 3) Kelas III per tindakan 24.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t69- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,00 b. PH (Derajat Keasaman) 1) Kelas I per tindakan Rp 14.400,00 2l Kelas II per tindakan Rp 12.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 9.600,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 12.000,00 c. Protein 1) Kelas I per tindakan Rp 14.400,00 2) Kelas II per tindakan Rp 12.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 9.600,o0 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 12.000,o0 d. Glukosa 1) Kelas I per tindakan Rp 14.400,00 2) Kelas II per tindakan Rp 12.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 9.600,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 12.000,00 e. Bilirubin 1) Kelas I per tindakan Rp 14.400,00 2l Kelas II per tindakan Rp 12.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 9.600,00 4) Rawat Jalan per tindakan 12.000,00 Rp f. Aseton . NO JENIS PNBP SATUAN TARIF f. Aseton/Keton 1) Kelas I per tindakan Rp 14.400,00 2l Kelas II per tindakan Rp 12.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 9.600,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 12.000,00 g. Protein Urine 24 Jam 1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 28.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 24.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,o0 h. Protein Bensc Jones 1) Kelas I per tindakan Rp 40.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 36.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 28.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 36.O00,O0 i. Asam Urat 1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00 2) Kelas II per tindakan 28.000,00 Rp 3) Kelas NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 26.400,OO 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.O00,OO j. Natrium 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas tII per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 k. Kalium 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 l. Creatinin 1) Kelas I per tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 36.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,00 m. Ureum 1) Kelas I per tindakan Rp 32.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 28.000,00 3) Kelas III per tindakan 24.000,00 Rp NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 28.000,00 n. HCG lest 1) Kelas I per tindakan Rp 36.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 28.000,00 4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,o0 o. Albumin Creatinin ^Ratio 1) Kelas I per tindakan Rp 176.000,00 2l Kelas II per tindakan Rp 168.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 160.000,o0 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 168.000,00 p. Napza 1 Parameter 1) Kelas I per tindakan Rp 72.OOO,OO 2l Kelas II per tindakan Rp 68.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 64.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 68.000,00 q. Napza 3 (Amp, MorP, rHC) 1) Kelas I per paket Rp 176.O00,00 2l Kelas II per paket Rp 168.000,00 3) Kelas III per paket Rp 160.000,00 4l Rawat Jalan per paket 168.000,00 Rp NO JENIS PNBP SATUAN TARIF r Napza 6 (Amp, ^Coc, THC, Morp, Meth, Benzl 1) Kelas I per paket Rp 312.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III per paket Rp 304.000,00 per paket Rp 296.000,00 4l Rawat Jalan per paket Rp 304.000,00 S Pemeriksaan Narkoba 1) Amp?rctamine ^(AMP) per tindakan Rp 56.000,00 2l Maiyuana ^(THC) per tindakan Rp 56.000,o0 3) Methamplrctamine (MEr) per tindakan Rp 56.000,00 4l Morphine (MOP) per tindakan Rp 56.000,00 5) Cocain (COC) per tindakan Rp 56.000,00 ll.Analisa Tinja a. Tinja Rutin 1) Kelas I per tindakan Rp 56.000,00 2) Kelas II per tindakan Rp 52.000,00 3) Kelas III per tindakan Rp 48.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 52.000,00 b. Darah Samar 1) Kelas I per tindakan Rp 64.000,00 2) Kelas II per tindakan 60.000,00 Rp NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III per tindakan Rp 52.000,00 4) Rawat Jalan per tindakan Rp 60.000,00 R. PEMERIKSAAN RADIONUKLIR 1. Diagnostik a. Kepala 1) Kelas I per tindakan Rp 116.200,OO 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 105.600,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 105.600,00 b. Thoratc PA/AP 1) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 100.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00 c. ThoraxPA Lat 1) Kelas I per tindakan Rp 147 .900,oo 2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 126.800,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 126.800,00 d. Thorax Top FotolJaringan Lunak 1) Kelas I per tindakan Rp 120.O00,00 2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 96.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan 96.000,o0 Rp e. Foto NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF e. Foto Polos Abdomen Floroskopi 1) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 100.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00 f. Abdomen 3 Posisi 1) Kelas I per tindakan Rp 221.800,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 197.800,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 197.800,00 g. Pelpis 1) Kelas I per tindakan Rp 120.000,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 100.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 100.000,00 h. Femurl Humerusl Crurisl Antebrahi 1) Kelas I per tindakan Rp t47.900,oo 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 126.800,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 126.800,00 i. GenulAnklelElbowl Wri.stlPedis/Tangan/ Bahu 1) Kelas I per tindakan Rp 116.200,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan 105.600,00 Rp 3) Rawat PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t76- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 105.600,00 j. Solitary Nodule (SPN) htlmonary 1) Kelas I per tindakan Rp 145.000,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 134.400,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 134.400,00 k. MastoidlSPN 2 Posisi 1) Kelas I per tindakan Rp 126.800,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 116.200,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 116.200,00 l. Vertebra Ceruicalis AP I Lat 1) Kelas I per tindakan Rp 116.200,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 105.600,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 105.600,00 m. Vertebra Ceruicalis AP ^+ Lat + Oblik Kanan atau Kiri dan TMJ 1) Kelas I per paket Rp 173.800,00 2l Kelas IIlKelas III per paket Rp 163.200,00 3) Rawat Jalan per paket Rp 163.200,00 n. Vertebra Thoracal AP ^+ Lat 1) Kelas I per paket 139.200,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -177- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 2l Kelas lllKelas III per paket Rp 115.200,00 3) Rawat Jalan per paket Rp 115.200,00 o. Vertebra Tlwracal AP ^+ Lat + Bending Kanan atau Kiri 1) Kelas I per paket Rp 196.800,00 2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 184.400,00 3) Rawat Jalan per paket Rp 184.400,00 p. Vertebra Lumbosacral AP + Lat 1) Kelas I per paket Rp 139.200,00 2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 126.800,O0 3) Rawat Jalan per paket Rp 126.800,00 q. Veftebra Lumbosacral AP + LatlOblik KalKi 1) Kelas I per paket Rp 196.800,00 2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 184.400,00 3) Rawat Jalan per paket Rp 184.400,00 r. Veftebra Cocggeus AP ^+ Lat 1) Kelas I per paket Rp 116.200,00 2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 105.600,00 3) Rawat Jalan per paket 105.600,00 Rp s. Peluimettri PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -r78- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF s. Peluimettri 1) Kelas I per tindakan Rp 139.200,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 126.800,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 126.800,00 2. Pemeriksaan Kontras dengan a. Oesophagogram 1) Kelas I per tindakan Rp 320.000,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 360.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 360.000,00 b. Foto MD/Mag Duodenum 1) Kelas I per tindakan Rp 520.000,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 360.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 360.000,00 c. Oesophagus Duodenum (OMD) Maag 1) Kelas I per tindakan Rp 600.000,00 2l Kelas lllKelas III per tindakan Rp 490.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 480.000,00 d. Usus Thruoght KecillFollou 1) Kelas I per tindakan Rp 560.700,00 2) Kelas IllKelas III per tindakan 514.600,00 Rp 3) Rawat NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 514.600,00 e. Colon In Loop 1) Kelas I per tindakan Rp 640.000,00 2) Kelas IllKelas III per tindakan Rp 464.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 464.000,00 f. Appendicogram 1) Kelas I per tindakan Rp 400.000,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 320.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 320.000,00 g. Cor Analisa 1) Kelas I per tindakan Rp 174.800,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 150.800,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 150.800,00 h. Mgelografi Lumbal 1) Kelas I per tindakan Rp 871.700,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 7 87 .200,OO 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 787.200,OO i. Myelografi Centical 1) Kelas I per tindakan Rp 987.900,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 887.100,00 3) Rawat Jalan per tindakan 887.100,00 Rp j. Blass PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -180- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF j. Blass Nier Ouersight (BNO) Intra Venous Pgelography (lVP) 1) Kelas I per tindakan Rp 960.000,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 729.600,OO 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 729.600,OO k. Radiography Pgelography Retrograde (RPG) Satu Sisi 1) Kelas I per tindakan Rp 464.700.OO 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 418.600,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 418.600,00 Radiografi Retrograde Bilateral Pgelographg (RPG) 1) Kelas I per tindakan Rp 697.000,00 2) Kelas lllKelas III per tindakan Rp 626.900,OO 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 626.900,00 m. Uretrograft 1) Kelas I per tindakan Rp 640.000,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 520.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 520.000,00 n. Cgstografi 1) Kelas I per tindakan 480.000,00 Rp 2) Kelas NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 400.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00 o. Uretocystografi 1) Kelas I per tindakan Rp 580.800,00 2l Kelas lllKelas III per tindakan Rp 523.200,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 523.200,00 p. Histerosalpingographg (HSG) 1) Kelas I per tindakan Rp 560.000,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 480.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 480.000,00 q. Fistnlografi 1) Kelas I per tindakan Rp 640.000,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 480.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 480.000,00 r. Endoscopic Retrograde Cholangio Phancre ato g r aphg ^( E RC ^P) 1) Kelas I per tindakan Rp 464.700,OO 2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 418.600,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 418.600,00 s. Discografi 1) Kelas I per tindakan 760.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -t82- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 680.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 680.000,00 t. Arthografi/ Bronchografi 1) Kelas I per tindakan Rp 290.900,00 2) Kelas II/Kelas III per tindakan Rp 264.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 u. Laringografi 1) Kelas I per tindakan Rp 348.500,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 314.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 314.000,00 3. Ultrasonografi (USG) a. USG Abdomen Atas 1) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00 2) Kelas lllKelas III per tindakan Rp 264.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 b. USG Abdomen Bawah 1) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 c. USG Whole Abdomen 1) Kelas I per tindakan 288.000,00 Rp 2) Kelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -183- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 d. USG Abdomen Bayi 1) Kelas I per tindakan Rp 288.000,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 e. USG Ginjal dan Buli (Dewasa dan Anak) 1) Kelas I per paket Rp 240.000,00 2l Kelas IIlKelas III per paket Rp 200.o00,00 3) Rawat Jalan per paket Rp 200.000,00 f. USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi 1) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 400.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00 g. USG Colour Doppler Ertrimitas Bawah 1 Sisi 1) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 400.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan 400.000,00 Rp h. USG Colour Doppler Carotis NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I per tindakan Rp 504.000,00 2) Kelas IllKelas III per tindakan Rp 440.000,oo 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 440.000,00 i. USG Doppler 1 Lengan 1) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 400.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00 j. USG Doppler 1 Tungkai 1) Kelas I per tindakan Rp 480.000,00 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 400.000,oo 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 400.000,00 k. USG Muscoloskeletal 1) Kelas I per tindakan Rp 339.200,00 2) Kelas IllKelas III per tindakan Rp 304.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 304.000,00 1. USG Kepala 1) Kelas I per tindakan Rp 307.200,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 m. USG Thorax 1 (Marker Propungsl Sisi 1) Kelas I per tindakan 200.000,00 Rp 2) Kelas PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -185- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 160.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 160.000,oo n. USG Kelas Superfisial 1) Kelas I per tindakan Rp 307.200,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.OOO,OO o. USG Breast 1) Kelas I per tindakan Rp 307.200,oo 2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.OOO,OO 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 p. USG Testis 1) Kelas I per tindakan Rp 307 .200,oo 2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 264.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 q. USG Prostat, Ginjal, dan Buli 1) Kelas I per paket Rp 307.200,00 2l Kelas IllKelas III per paket Rp 264.000,00 3) Rawat Jalan per paket Rp 264.OOO,OO r. USG Parotis 1) Kelas I per tindakan Rp 307.200,oo 2l Kelas IllKelas III per tindakan 264.000,00 Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -186- NO JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 S USG Thyroid 1) Kelas I per tindakan Rp 307.200,00 2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 264.000,00 t USG Abdomen ^+ Kandung Empedu (Fast Test) 1) Kelas I per tindakan Rp 352.000,00 2l Kelas lllKelas III per tindakan Rp 312.000,00 3) Rawat Jalan per tindakan Rp 312.000,00 S. PELAYANAN UNIT VOLUNTERY CONSULTING TEST (VCT) 1. Dokter Konsulen per kunjungan Rp 96.000,00 2. Dokter Umum per kunjungan Rp 48.000,00 3. Konseling Pre per kunjungan Rp 28.000,00 4. Konseling Post per kunjungan Rp 28.000,00 5. Konseling Lanjutan per kunjungan Rp 32.000,00 6. Konseling Gizi per kunjungan Rp 32.000,00 7. Konseling Keluarga per kunjungan Rp 32.000,00 8. Test Elisa per orang per tindakan Rp 216.000,00 9. Konsultasi Obat per kunjungan 32.000,00 Rp T. PENUNJANG PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA -187- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF T. PENUNJANG KHUSUS 1. Laundry a. Intern/ Ertern per kg Rp 5.000,00 b. Kamar Operasi per operasl Rp 22.OOO,OO 2. Tenaga Pengolah Makanan a. Kelas I per paslen per hari Rp 2.600,00 b. Kelas II per paslen per hari Rp 2.300,00 c. Kelas III per paslen per hari Rp 2.000,00 3. Pemulasaran Jenazah a. Pemulasaran Laki - Laki per orang Rp 160.000,00 b. Pemulasaran Wanita per orang Rp 240.000,00 c. Pengkafanan per orang Rp 320.000,00 d. Formalin per orang Rp 480.000,00 e. Penitipan ^jenazah per jenazah per hari Rp 350.000,00 U. PERAWATAN LUKA BAKAR 1. Penggunaan Alat Hubertank per tindakan Rp 48.000,00 2. Perawatan Luka a. Resiko Besar per tindakan 379.200,OO Rp PRES I DEN REPUBLIK INDONESIA - 188- NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Resiko Sedang per tindakan Rp 326.400,00 c. Resiko Kecil per tindakan Rp 273.600,OO JOKO WIDODO ttd